【关键词】 桡骨小头；骨折；切开复位；内固定
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资料和方法
1.一般资料
本组男18例，女13例；年龄17～63岁，平均34岁。致伤原因：高处坠落伤或跌伤16例，交通伤10例，运动性损伤5例。主力侧上肢20例，非主力侧上肢11例。有11例合并其他部位的损伤，包括冠状突骨折2例，同侧鹰嘴骨折2例，肱骨髁部骨折3例，股骨干骨折1例，同侧肩关节脱位1例，合并桡神经损伤2例。开放性骨折3例，闭合性骨折28例，按mason分型［1］：ⅱ型18例，ⅲ型13例。
2.治疗方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，驱血后上气囊止血带。取kocher入路，术中旋前患肢以避免损伤桡神经深支，切开环状韧带和部分旋后肌，充分暴露桡骨小头及桡骨颈，对masonⅱ型患者，直视下复位，布巾钳固定，用微型螺钉内固定。对masonⅲ型骨折，将桡骨小头之骨碎块取出于体外拼装，恢复头部解剖形态后用2～3枚钛合金指骨螺钉内固定，如骨质缺损，取自体髂骨或自肱骨外髁处骨条作髓腔植骨，再将桡骨头通过微型螺丝钉环形固定于桡骨颈上，钉头均行埋头处理，对无法行螺丝钉固定的碎片可用克氏针钻孔后用可吸收缝线捆扎固定。同时处理肘部其他部位骨折。术中如果内侧副韧带撕裂，在骨折复位之前先用不吸收的1号编织缝合线修复，骨折复位固定后再将缝合线打结。直视下可见骨折对位，对线良好，旋转活动不受限，冲洗伤口并修复环状韧带，逐层关闭伤口，常规放置胶片引流。术后常规使用抗生素预防感染，患肢弹力绷带加压包扎3天。前臂旋后、肘关节保持在屈曲90°位石膏托固定，2周后拆除石膏开始进行肘关节功能锻炼。
结 果
本组31例均获得随访，随访时间4个月～2年，平均14个月。肘关节平均伸屈活动度115°，屈25°，伸125°，旋转活动度110°。依据broberg和morrey肘部评分标准［2］进行判定，根据活动度、肌力、肘关节稳定性、疼痛等方面评价：优（95～100分）8例，良（80～94分）15例，可（60～79分）5例，差（59分以下）3例，总优良率为74%。1例因桡骨头严重粉碎骨折而出现内固定松动、桡骨小头不愈合行后期桡骨小头切除。2例神经出现牵拉伤，术后经治疗恢复良好。
讨 论
桡骨小头骨折是临床上常见的一种损伤，在肘部骨折中占17%～19%［3］。肘关节解剖上仅有一个关节腔，生理上却具有两种不同功能：旋转运动发生在上尺桡关节，屈伸运动发生在肱桡和肱尺关节。桡骨头在其中的生理作用包括传导应力和维护肘关节外侧稳定性。因此，其受伤的机理往往是在跌倒时，上肢处于外展、肘关节处于伸直位时手撑地，由于提携角的影响，使肘关节处于强大的外翻应力，致使肱骨头撞击桡骨头而致其骨折。肘部也可由直接暴力或通过力的传导而致肘部其他部位的骨折、脱位、韧带或骨间膜损伤。
桡骨小头骨折masonⅰ型患者，骨折移位不影响前臂旋转，采取保守治疗即可获得满意疗效，无须手术治疗。masonⅱ型适宜进行切开复位内固定术。masonⅲ型骨折有明显移位者，以往多行桡骨小头切除术。研究证实：内侧副韧带完整时，单纯切除桡骨头，肘外翻角度仅增加3°；内侧副韧带断裂时，切除桡骨头，肘外翻角度平均增加11°。完整的肘内侧副韧带和前臂骨间膜是防止桡骨头切除后肘外翻、桡骨干上移最重要的因素［4］。而masonⅲ型桡骨头骨折往往合并内侧副韧带、骨间膜、冠状突、下尺桡关节的损伤或肘关节后脱位，在这些复杂的损伤中，如果不重视周围韧带的修复，即使修复了桡骨头，肘关节的稳定性将得不到保证。通过临床随访，发现由于桡骨头切除后桡骨绝对长度缩短，桡骨上端空虚，肱桡关节以及上尺桡关节的接触消失，使肘关节的正常生物力学机制发生了明显改变，导致肘关节出现退行性改变以及产生一系列的症状和体征［5］，包括：①肘、腕部疼痛；②肘关节屈伸及前臂旋转受限；③肌力及握力减弱；④桡骨短缩、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位；⑤肘关节不稳定、提携角增加、引起尺神经症状；⑥近侧尺桡骨发生融合；⑦桡骨切除端骨质增生、肘关节骨性关节炎、骨化性肌炎等。故现在临床上较之以往更加重视对桡骨头骨折的治疗，尽量维持肱桡关节的完整性，最大努力恢复桡骨头的正常解剖形态。梅汉尧等［6］认为:保留桡骨头可以防止桡骨头向近端移位、尺骨变异和肘外翻畸形，减少创伤性关节炎、异位骨化及疼痛的发生，能明显恢复肘关节的功能和肌力。
针对以上情况，我们认为所有的粉碎性桡骨小头骨折都应切开复位内固定，尽量恢复其解剖结构，保持前臂矩形生物力学框架的稳定，这样才会获得满意的手术疗效。我们设计了多枚微型螺钉内固定治疗桡骨头骨折，取得满意的效果。我们认为其机理如下：①微型螺钉足够小，解决了之前因螺钉过大无法固定骨碎片或使骨碎片易爆裂的缺点，螺纹的作用使骨碎块之间固定更可靠、牢固；亦解决了克氏针固定容易出现松动、滑出的问题；②为增加固定的可靠性以及促进骨折愈合，若桡骨头复位后与桡骨干之间存在骨缺损，可自肱骨外髁部或髂骨处取骨充填骨缺损区，使微型螺钉行走路线上始终有骨组织支撑，防止内固定物发生失败；③对较小碎骨块，如螺钉无法固定，可用细小克氏针钻孔，用可吸收缝线与大骨块复位固定后，再一起与桡骨远端固定；④固定螺钉头均经微型埋头器处理，钉帽扭入软骨面下，钉尾不外露，且所有的固定钉应尽量置于桡骨头的前外1/3安全区，以免在前臂旋转时，撞击尺骨关节面致关节面疼痛及旋转受限；⑤修复关节囊时，尽量避免缝合过紧或过度重叠，否则将限制前臂旋后或旋前活动，因此在关闭关节囊之后均注意检查，证实关节囊和桡骨头之间没有过度摩擦或压迫；⑥术后应尽早开始功能锻炼。josefsson认为肘关节制动时间超过一周就可导致肘部僵硬，这就要求术中尽量使骨折端获得良好的复位和稳定的内固定，以便术后早期功能锻炼［7］。本组3例因同时合并肘部骨折，石膏固定时间过长（4～6周），术后关节功能差。其余均于术后1～2周始渐行关节功能锻炼，结果关节功能恢复较好。
经过本组临床观察，我们认为，微型螺钉固定治疗桡骨头骨折，固定相对牢固，通过早期手术，早期功能锻炼，能取得较好的效果，但对严重粉碎骨折的修复对手术技巧要求较高。合并有肘关节周围骨折，术后石膏固定时间长的患者，预后较差，也是需要进一步研究解决的问题。近年来，许多学者尝试行桡骨头假体置换术，也取得了一定的经验，但还是存在着假体松动、磨损与肘部关节不完全匹配等问题，所以这项技术还需不断的改进和发展，也许不久将来会成为桡骨头骨折最佳的手术方法。
【参考文献】 1］胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［m］.第2版.北京:人民军医出版社,2002，446-448. ［2］broberg ma, morrey bf. results of treatment of fracture-dislocations of the elbow［j］.clin orthop,1987,(216):109-119. ［3］morrey head fracture［a］.in: morrey bf, elbow and its disorders［m］.2nd ed. philadelphia: wb saunder,2000,341-364. ［4］赵有明,池永龙,徐华梓.桡骨头切除对肘关节稳定性影响的生物研究［j］.中国矫形外科杂志,2003,11:50-52. ［5］杨运平, 徐达传,甄明生,等.桡骨头的应力传导作用及其临床意义［j］.中华骨科杂志,2001,21:84-86. ［6］梅汉尧,索鹏,周永顶,等.masonⅱ、ⅲ型桡骨头骨折不同手术方法的比较［j］.中国矫形外科杂志,2006,14:1051-1054. ［7］张力丹,蒋协远,王满宜,等.桡骨头骨折的手术内固定治疗［j］.中华创伤骨科杂志,2002,4:227-231.
作者：许鹏雍，凌尚准，陈俊作者单位：右江民族医学院附属西南医院，广西百色市人民医院骨科，广西百色 533000
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