【摘要】 目的 为开拓微创技术治疗肛裂的新思路。方法 我科采用长效止痛配合手指扩肛治疗肛裂进行临床疗效观察，将140例肛裂患者行长效止痛配合手指扩肛(治疗组72例)和肛裂切除术配合括约肌松解术(对照组68例)进行治疗对比。结果 治疗组在术后肛门疼痛、出血、渗血、肛门控便功能等并发症发生率均低于对照组，术后复发率及治愈率与对照组无明显差异。结论 长效止痛配合手指扩肛治疗肛裂的方法操作简便、手术创口小、并发症少，患者易于接受。不失为治疗各期肛裂的微创方法。
【关键词】 肛裂;长效止痛;手指扩肛;疗效观察
选择2007年至2009年在我科行肛裂手术的患者140例，将其随机分成治疗组(72例)和对照组(68例)，治疗组采用长效止痛配合手指扩肛，其临床疗效取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择140例患者参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》确诊为肛裂。排除标准：严重全身急、慢性疾病：无严重便秘与腹泻患者合并环状痔、肛门直肠肿瘤者;孕妇及精神病患者，将140例肛裂患者随机分组，其中治疗组72例，ⅰ、ⅱ、ⅲ期病例分别为24、18、30例; 对照组68例，其中ⅰ、ⅱ、ⅲ期病例分别为20、15、33例。年龄16～50岁，平均29岁，病程10～30年。两组患者在年龄、性别、病程、病情方面比较无统计学意义(p>0.05)。
1.2 治疗方法 术前数日纠正习惯性便秘，两组均采用常规的术前检查、术前准备和麻醉。
(1)治疗组：患者在麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾、指检肛门内有无异常后，新鲜裂口不给予特殊处理，梭形溃疡给予切除，有哨兵痔及肛乳头肥大、潜行瘘管者一并切除或结扎，创口开放。肛门缘狭小者，于肛缘后正中皮肤作一小切口，不伤及括约肌。先以右手食指插入肛内，以指腹轻柔而有力上下左右扩肛，使肛门略松弛再插入左手食指，两手指交叉，以括约肌为主要着力点向左右两侧轻柔而有力的持续用力，感括约肌有松弛肛管直径有所扩大后，再伸入2中指，继续左右持续向外扩张约5 min，至双手指下内括约肌束纤维分散断裂有明显松弛感，肛门可纳3横指为度。然后以长效止痛合剂(2%利多卡因5 ml+布比卡因5 ml+亚甲蓝2 ml+注射用水6 ml)作肛周封闭。注意以左手食指伸入肛内引导防止针尖伤及肛管直肠，分左右前后4点进针作肛管直肠环封闭，再做肛裂基底部及肛周皮内扇形浸润封闭。有切口者给予黄连纱引流包扎。两组患者术后均给予广谱抗菌素治疗，48 h内尽量控制大便，便后用中药痔洗散坐浴，常规换药。
(2)对照组：患者在麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，于肛门6点距肛缘0.5～1 cm处皮肤作放射状切口(长约1 cm)，止血钳钝性分离显露内括约肌后用弯止血钳挑出部分内括约肌将其切断，分别结扎肌肉断端以止血。注意挑出的肌束要深达齿线，可用食指伸入肛管直肠，触摸齿线处内括约肌下缘，顶起内括约肌使之易于挑出，以防切断肌束太少而使术后仍有疼痛或复发。一并切除或结扎梭形溃疡、潜行瘘管、哨兵痔或增大肛乳头。黄连纱引流，塔形纱布固定。术后处理同治疗组。
1.3 疗效观察
(1)疗效标准：参照国家中医药管理局《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[1]评审标准制定：治愈：症状消失、裂口愈合;好转：症状改善、裂口或创面缩小;未愈：症状无改善、裂口无变化。(2)术后主要并发症的观察指标：①疼痛：i度，肛门轻度疼痛;ⅱ度：肛门疼痛但能忍受无明显痛苦表情，口服止痛药可缓解;ⅲ度：肛门疼痛较重需用杜冷丁类药物方能止痛;②出血、渗血：ⅰ度：伤口敷料部分被血性液渗染;ⅱ度：伤口敷料全部被血性液渗染，需用止血药物;ⅲ度：伤口有出血需结扎出血点;③感染：ⅰ度:术后伤口无感染、体温正常;ⅱ度术后伤口轻度水肿,t38.5℃～39.1℃;ⅲ度:术后伤口感染化脓t>39.1℃;④疗程结束后:肛门控便功能情况(按芬兰学者hitunen的标准)ⅰ度(良好)肛门对干稀便、肠液、肠气的控制正常;ⅱ度(部分失禁)：肛门对稀便、肠液、肠气不能控制、污染内裤;ⅲ度(完全失禁)肛门对成形大便不能控制。
1.4 统计学方法：运用spss15.0医学统计学软件，计量资料采用t检验计算资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组病例疗效的比较见表1。1 两组疗效比较由表1可见两组治愈率比较，治疗组与对照组比较无统计学意义(p>0.05)，愈合时间比较，治疗组与对照组比较有统计学意义(p<0.05)。
2.2 两组术后主要并发症比较，见表2。表2 术后并发症比较由表2可见两组术后疼痛，出血渗血、感染、肛门控便功能等并发症比较有统计学意义(p<0.05)。表明术后并发症及发生率治疗组明显低于对照组，其中对照组中17例肛门控便可通过练习提肛治愈，感染通过局部换药、坐浴、全身用抗生素等方法治愈、1例止血通过重新结扎出血点、纱布加压包扎止血和全身用止血药物等方法治愈。
3 讨 论
肛裂是发生在齿状线下肛管上皮的纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形溃疡，引起排便性周期性肛门剧烈疼痛的肛肠科常见疾病，以排便时肛门剧裂疼痛、便血，且疼痛呈周期性的主要临床表现，患者多发中青年，儿童和老人少见，发病部位多在后正中肛管部，亦可见于前正中，左右两侧较少，多为单部位发病，多发者少见，此病发病率高，痛苦大被国际公认为三大难治性肛门病之一，占肛门疾病发病率第二位。20世纪50年代末einsenhammer [2] 首先提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化。现代概念认为肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发肛管后血供不足，最终形成难以愈合的溃疡。故缓解内括约肌痉挛是治愈肛裂的关键。手指扩肛使括约肌纤维在无外部创口的情况下产生均匀而广泛的断裂，能充分缓解内括约肌痉挛，其效果不亚于括约肌松解术在一个垂直平面上松解部分内括约肌所产生的作用，也大大减少了术后出血及肛门关闭不全的可能。长效止痛剂对肛管直肠环及肛周软组织起双重弛缓作用，有效避免了术后肛门疼痛，打消了患者排便的恐惧心理，迅速恢复正常排便功能，从根本上缓解并阻断了内括约肌痉挛与疼痛之间的恶性循环。通过实践证明：长效止痛配合手指扩肛的方法，损伤小，操作简单，并发症少，治愈时间短，患者易于接受。与括约肌松解术相比不失为治疗各期肛裂的微创方法。
【参考文献】 [1] 国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准[m]. 南京大学出版社,1994:132. [2] eisenhammer evaluation of the internal anal sphincterotomy operation with special reference to anal fissure[j].surg gyn obst，1959，109:583.
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