【摘要】 目的 探索一种疗效确切、并发症和后遗症少的治疗环状混合痔的手术方式。方法 将120例符合诊断纳入标准的环状混合痔患者随机分为两组，治疗组(60例)采用小切口、多切口外剥内扎硬注术;对照组(60例)采用外剥内扎硬注术。观察两组的临床疗效、并发症、后遗症、切口愈合时间方面的差异。结果 两组在疗效方面的差异无统计学意义(p>0.05);两组在并发症排尿障碍、疼痛、肛缘水肿方面的差异具有统计学意义(p<0.05)，在脱落期出血方面的差异无统计学意义(p>0.05);后遗症肛管直径、肛门功能的差异无统计学意义(p>0.05);两组在切口愈合时间方面的差异具有统计学意义(p<0.05)。结论 小切口、多切口外剥内扎硬注术治疗环状混合痔疗效确切，并发症少。
【关键词】 环状混合痔;小切口;多切口;外剥内扎硬注术;对比研究
目前我国ⅲ度、ⅳ度环状混合痔治疗以手术治疗为主，常规手术术后常会发生剧烈疼痛、出血、尿潴留、肛缘水肿以及肛管狭窄、肛门失禁等严重并发症和后遗症。笔者通过长时间的临床治疗观察对外剥内扎硬注术进行改良，探索出一种既能有效治疗痔，又能减少手术并发症和后遗症的手术方式，我们将改良后的手术方式命名为“小切口、多切口外剥内扎硬注术”，并与外剥内扎硬注术进行对比研究，评价两种术式的临床疗效、术后并发症、后遗症等方面的差异，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例来源 120例病例分别来自2007年4月至2008年11月深圳市第二人民医院、成都肛肠专科医院、重庆骑士医院的住院病例。
1.2 将符合以2006年7月中华医学会外科学分会肛肠外科学组讨论通过的“痔临床诊治指南(2006年版)”[1]的ⅲ、ⅳ度环状混合痔病例120例，按入院的先后顺序编号，采用随机化的原则利用根据spss13.0随机分为两组，分为治疗组和对照组，每组各60例。两组患者在性别、年龄、病程、合并症的具体资料见表1。表1 两组年龄、病程、性别、合并症情况比治疗组与对照组无论在性别、年龄、病程、还是合并疾病上经统计学检验，p>0.05，具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 腰腧穴麻醉(简易骶管麻醉)成功后，两组患者均取膀胱截石位，碘伏常规消毒肛周术野，铺巾，0.1%的新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下段。
1.3.2 治疗组(小切口、多切口外剥内扎硬注术) 手术步骤：(1) 双手四指交叉扩肛暴露内痔;(2)在齿线上方0.3 cm以上区域内痔黏膜下层注入1∶1消痔灵至黏膜苍白、隆起为度;(3)血管钳钳夹外痔，根据外痔部分的大小、皮下肿胀程度，作大小不同的小“v”型切口，“v”形切口尖端指向肛缘，并使切口呈放射状，剥离痔外静脉丛、血栓，在v形开口处向内斜行内切至齿线，使切口变为细长的类菱形切口;(4)用血管钳钳夹相对应的内痔基地部，在止血钳下作“8”字贯穿缝扎，适当切除残端。同法处理其它部位痔核;(5)在3点位或6点位处做一长约1～2 cm放射状切口切开肛管至齿线上0.5 cm处, 结扎切口相邻部位内痔黏膜，挑出部分内括约肌纤维，从钳间切断，以术后容纳两指通过或圆筒式肛镜插入顺利者为度;(6)根据复位后的情况，适当修剪肛门皮肤达到平整无张力，收缩状态吻合成线状。(7)对其它需切除的外痔取梭形切口、单线形切口或辅助小切口，切除外痔。(8)检查无活动性出血后，凡士林油纱填塞肛管后侧松解伤口，对合其余创面，酒精纱布覆盖，塔纱加压，宽胶布固定。
1.3.3 对照组(外剥内扎硬注术) 按照《中国痔瘘学》[2]外剥内扎硬注术进行手术操作。
1.3.4 术后常规静脉滴注抗生素、止血药治疗3 d，中药坐浴、痔科常规换药。
1.4 观察标准
根据痔主要临床症状便血、脱出与次要临床症状肛门坠胀、肛门不适对两组患者术前症状和术后30 d症状进行评分，根据得分评价两种术式的临床疗效。见表2、3。表2 痔主要临床症状评分标准表3 痔次要临床症状评分标准疗效标准：以患者术后30 d症状缓解百分率作为临床疗效的评价指标(参照尼莫地平公式拟定)。
症状缓解百分率=(术前症状评分-术后症状评分) /术前症状评分×100%。
痊愈：症状缓解百分率≥95%;
显效：90%≤症状缓解百分率<95%;
有效：60%≤症状缓解百分率<90%;
无效：症状缓解百分率<60%。
显效率=(痊愈例数+显效例数) /总例数×100%
其他观察指标：排尿障碍、肛门疼痛、肛缘水肿、脱落期出血、肛门功能情况，以0、2、4、6分分别进行等级评分。记录肛门直径、切口愈合时间。
1.5 结果
1.5.1 两组术前症状评分、术后症状评分的差别无统计学意义;治疗组术前与术后30 d症状评分的差别具有显著统计学意义;对照组术前与术后30 d症状评分的差别具有显著统计学意义(见表4)。
1.5.2 两组临床疗效、显效率的差别无统计学意义(见表5)。
1.5.3 两组术后并发症比较,见表6。表4 症状评分比较表5 临床疗效比较表6 两组术后并发症比较
两组术后24 h排尿障碍、术后24 h疼痛、术后72 h肛缘水肿评分的差别具有显著统计学意义;两组脱落期出血评分的差别无统计学意义。
两组患者肛管均能容纳食指、圆筒式肛镜顺利通过，无肛管狭窄、肛门失禁患者。
1.5.4 两组切口愈合时间的差别具有显著统计学意义(见表7)。表7 两组患者手术时间、住院时间、切口愈合时间比较
2 讨 论
笔者采用小切口、多切口外剥内扎硬注术治疗环状混合痔，在彻底切除病变痔体的同时，减少了对肛门缘、肛管皮肤的损伤最大限度的维持肛门、肛管的解剖形态，有效地保护了肛门功能，达到治愈痔核和肛门整形的目的。该手术方式切口虽多但切口大小、深浅、形状的优化设计能够有效的保证肛管有效距离[3]，使外形更加美观，大大的降低了术后肛缘水肿的发生，满足肛门自制的生理功能。部分内括约肌挑断松解，避免了肛门内括约肌的闸门关闭效应[4]，减轻了术后齿线附近的静脉和淋巴回流受阻[5]，减少和避免了术后肛缘水肿的发生，同时括约肌松解使术后肛门疼痛大大降低。本术式小切口也使伤口愈合时间相对经典外剥内扎术大大缩短。
【参考文献】 [1] 中华医学会外科分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[j].中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461462. [2] 曹吉勋.中国痔瘘学[m].四川：四川科学技术出版社，1985：249250. [3] 张东铭.王玉成.盆底与肛门病学[m].贵阳：贵州 技术出版社, 2000:337. [4] 张东铭， 杨新庆.痔病[m],北京：人民卫生出版社，2005：162164. [5] 黄乃健.国肛肠病学[m].济南：山东科学技术出版社，1996：620.
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