【摘要】 目的 观察口服米非司酮配伍米索前列醇阴道用药用于终止妊娠10～14周的临床效果，旨在寻找一种安全、有效、可靠、省时、出血少、并发症少的方法。方法 选择妊娠10～14周要求终止妊娠而无禁忌证的孕妇150例，第一天和第二天早晚各服50 mg，第三天上午8点开始阴道用药每次400 μg，3 h重复用药总量不超过2000 μg，观察用药后宫缩情况、妊娠物排出时间、阴道出血及药物不良反应等。结果 米非司酮配伍米索前列醇用于终止妊娠10～14周150例中有效145例，有效率96．67%。结论 口服米非司酮配伍米索前列醇阴道用药终止妊娠10～14周是一种安全、有效、可靠的方法，具有成功率高、痛苦小、出血少、并发症少等优点，值得临床推广应用。口服米非司酮配伍米索前列醇阴道用药作用缓慢、作用时间长、可以减少用药量及用药次数。流产后常规清宫。
【关键词】 米非司酮；米索前列醇；终止妊娠；流产后清宫
近年来要求终止妊娠10周以上的孕妇不断上升，妊娠10～14周子宫较大、较软，负压吸引术操作困难，钳刮术难度大，风险高，易造成大出血、子宫损伤、流产不全等并发症，且羊水少，羊膜腔穿刺成功率低，宫颈未成熟时易发生软产道损伤。北京市和平里医院对150例采用口服米非司酮配伍米索前列醇阴道用药终止妊娠10～14周效果进行临床观察。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2000～2006年10月在北京市和平里医院住院妊娠10～14周，年龄19～40岁，自愿要求终止妊娠无严重心、肝、肾疾患及青光眼、哮喘等病史，无药物过敏史及米非司酮米索前列醇应用禁忌证，妇科检查及b超检查证实宫内妊娠胎儿大小与孕月相符，血尿常规及阴道分泌物常规正常，肝、肾功能正常的150例孕妇。
1.2 药物选择 米非司酮由浙江仙琚药业生产，规格25 mg/片，米索前列醇由北京紫竹药业生产，规格200 μg/片。
1.3 用药方法 患者于第一天、第二天早晚空腹各服米非司酮50 mg，第三天上午8点常规消毒外阴后于阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg，用药3 h后无效重复阴道后穹隆放米索前列醇400 μg，总量不超过2000 μg。
1.4 观察内容 用药后观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、发热、皮疹等不良反应，宫缩强度、频率，阴道出血、宫口开大情况，妊娠物排出情况，体温、血压、脉搏情况等。
1.5 流产效果评定标准 有效：指完全流产和不全流产，完全流产指用药后24 h内胎儿及附属物完全娩出者，不全流产指用药后24 h内胎儿胎盘部分娩出或嵌顿，宫内有残留或阴道出血≥100 ml。失败：指用药后24 h无胎儿胎盘娩出者。流产后常规行清宫术。
2 结果
2.1 流产效果 完全流产134例（89．3%），不全流产11例（7．33%），总成功率为96．67%，其中瘢痕子宫13例。流产后行清宫术，术后服消炎药和益母草。失败5例（3．33%），失败者行钳刮术时孕妇宫颈松弛，胎儿死亡，胎体软化有利于胎儿钳出，避免了宫颈损伤，缩短了手术时间，减少了出血，患者在手术操作时的疼痛程度减轻。
2.2 妊娠物排出时间 阴道后穹隆放置米索前列醇用量为（600±200）μg，放置米索前列醇后50～90 min出现临产（出现宫缩或阴道出血）、3～5 h胎儿排出。
2.3 阴道出血量 145例流产成功对象阴道出血与本人月经相比较，少于月经者28例（19．31%），等于月经者98例（67．59%），多于月经者17例（11．72%），出血最多300 ml清宫后阴道出血明显减少。
2.4 流产后常规清宫 本组完全流产中有5例因各种原因未清宫，随访阴道出血时间均较清宫者出血时间长，均服中药物治疗。其余常规流产后清宫，刮出物均为胎盘碎片或蜕膜。术中出血均少于50 ml，术后1～7天阴道血干净，术后40天内月经恢复来潮，随访半年均无闭经和月经稀发。未发生宫腔感染和粘连、盆腔炎等并发症。
2.5 不良反应 一部分孕妇服药后有不同程度的恶心、头晕等类似早孕反应，用米索前列醇后大便次数增多均为一过性无须处理，有10例服米非司酮后少量阴道出血无腹痛未处理，有35例第三天阴道上药后出现一过性低热。
3 讨论
3.1 药物流产原理 米非司酮为受体水平抗孕激素药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，它可通过抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，使绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列素释放导致子宫收缩，同时作用于宫颈使之软化和扩张，米索前列醇是合成的前列腺素e衍生物，性质稳定，能促进宫颈结缔组织释放多种酶蛋白，促进胶原纤维降解，纤维组织软化，促进宫颈组织成熟，同时兴奋子宫诱发宫缩［1］。两药配伍增强子宫收缩及扩张宫颈口的作用，有利于胚胎和蜕膜排出。即使用药后胎儿胎盘排出不全或不排，此时宫颈已软化，加之米索前列醇收缩子宫的作用，可减少出血，降低手术风险，减少并发症的发生。
3.2 流产后清宫 因孕10～16周是胎盘绒毛发育旺盛至胎盘完全形成的过渡时期，此期流产胎盘绒毛与蜕膜联系较紧密，胎盘面积相对较大，蜕膜较厚，妊娠物常不易完整剥离而发生流产不全、流血多［2］。为防止组织碎片滞留引起流产后出血过多或出血时间过长、继发感染，故流产后常规清宫。
3.3 药物流产的优点 流产成功率高；临产快、产程短、并发症少；米非司酮配伍米索前列醇可降低钳刮术的并发症；因这一时期子宫较大较软，胎儿骨骼逐渐形成，钳刮术中易发生子宫穿孔，宫颈裂伤，阴道大出血，吸宫不全，感染等严重并发症。并且手术时间长，且这一时期羊膜腔小，羊水相对量较少，羊膜腔穿刺困难，利凡诺引产易引起未成熟宫颈裂伤，而米非司酮配伍米索前列醇均有软化促进宫颈成熟的作用，即使流产失败再行钳刮术时，宫颈口已明显松弛，较传统意义的钳刮术操作时间短，出血明显减少。上海协作组［3］做了有关比较认为阴道放置米索前列醇优于口服，阴道用药作用缓慢作用时间长，因而减少了用药次数和用药量。
3.4 药物流产注意问题 （1）胃肠道反应：一部分患者口服米非司酮有不同程度恶心、呕吐等不良反应。（2）阴道出血：有一部分服米非司酮有少量阴道出血及阴道用米索前列醇后大便次数增多可不处理。（3）国外文献曾报道米索前列醇中因引产导致子宫破裂、宫颈裂伤、过敏反应等严重并发症［4］，因此为确保用药安全，必须在具有急救条件和设备的医疗机构进行，须在医务人员严密监测下用药，做好急诊刮宫准备，以及必要时做好输血准备，禁止孕妇自行用药，确保用药安全有效。
本组资料成功率高，仅5例失败，且瘢痕子宫副作用较少，可耐受，无过敏性休克、失血性休克、羊水栓塞等。由于钳刮术风险性大，并发症多，只能消极等待自16周以后行利凡诺引产，只能给患者带来心理和精神负担，而口服米非司酮配伍米索前列醇阴道用药终止10～14周妊娠大大减低了上述风险，减轻了患者的痛苦，是一种安全、有效、可靠的方法，具有成功率高、出血少、并发症少等优点，值得临床推广应用。
【参考文献】 1 翁黎驹.米非司酮的研究进展.中华妇产科杂志，1995，30（9）：565.2 郑怀美.现代妇产科学.上海：上海医科大学出版社，2000，40-43.3 上海市药物终止10～16周妊娠协作组.米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的临床多中心随机比较性研究.中华妇产科杂志，1999，34（5）：268.4 张丽嘉，翁黎驹，韩学军.米非司酮配伍前列醇终止10～16周妊娠的临床观察.中国计划生育杂志，1997，6（2）：89.
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