慢性乙型肝炎重度患者肝细胞炎症剧烈，若不及时控制，往往出现大量肝细胞坏死，极易发展成重型肝炎，如何在疾病早期控制病情，阻止其向重型肝炎发展，是目前亟待解决的问题。近年来随着抗生素的不断升级、抗病毒药物的不断更新，激素在病毒性肝炎患者中的使用越来越多。对糖皮质激素在慢性重型乙肝早期应用的报道较多，疗效显著[1]，但对地塞米松是否可常规应用于慢性乙型肝炎重度的患者，目前仍未达到共识。目前对于激素短期冲击治疗慢性乙型肝炎重度患者的疗效及安全性对比报道较少，现对我院60例慢性乙型肝炎重度患者早期使用地塞米松治疗的病情变化、不良反应及预后进行分析和总结报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2009年1月～2013年1月我科收治的120例慢性乙型肝炎重度患者作为观察对象，所有病例诊断符合2010版《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[2]，均有不同程度的恶心、呕吐、厌油等消化道症状，PT正常，无黄疸，无肝性脑病、肝肾综合征、出血、 感染、腹水等并发症。排除同时感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及合并酒精性、自身免疫性或胆汁淤积性病或伴有恶性肿瘤、 严重心脏病、糖尿病等的患者；排除孕妇及哺乳期妇女及合并脂肪肝患者。本研究已由本院医学伦理委员会同意，且患者均已签署知情同意书。按照就诊或住院的先后顺序，将患者随机分为对照组和观察组各60例，其中观察组男43例，女17例，平均年龄（43.5±20.4）岁；对照组男41例，女19例，平均年龄（42.7±21.5）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 对照组给予还原型谷胱甘肽注射液1.2g qd、多烯磷酯酰胆碱 20mL qd护肝，复方甘草酸苷注射液0.1g qd抗炎治疗；观察组在对照组基础上加用地塞米松10mg冲击治疗3d[3]。 1.3 观察指标 比较进展为重型肝炎的百分率；分别在治疗前，治疗后3d、1周、2周及3周比较两组谷丙转氨酶水平差异；比较上述时间段消化道症状（恶心、呕吐、纳差等）缓解例数构成；比较住院日长短的差异。 1.4 统计学处理 使用统计软件包SPSS15.0分析数据，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者进展至重型肝炎百分率比较 在观察期间，对照组2例患者进展至重型肝炎者，占3.33%；观察组无患者进展至重型肝炎，两组进展率差异有统计学意义（x2=2.228，P=0.042） 。 2.2 两组患者治疗4个时段的ALT比较 治疗前两组患者ALT比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者ALT均呈进行性下降趋势，但下降幅度总体以观察组明显，尤其在治疗后3d、1周、2周及3周的时间点上，观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.3 两组患者治疗后消化道症状改善情况比较 两组患者治疗过程中消化道症状缓解例数呈进行性增加趋势，总体以观察组增加例数偏多；观察组患者在治疗3d、1周、2周的消化道症状改善例数均明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 2.4 不良反应的比较 对照组未见明显不良反应，观察组有1例出现胃痛症状，不良反应发生率为1.52%，两组发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 2.5 住院日的比较 观察组住院日为（12.7±5.5）d，对照组为（17.1±7.8）d，两组住院日差异有统计学意义（t=2.724，P=0.016）。 3 讨论 目前研究普遍认为重型病毒性肝炎肝细胞损伤的机制以免疫反应亢进，免疫介导的炎症损伤为主[3]。乙型肝炎活动时机体免疫反应被过度激活如酶链反应，呈倍数递增，发展至重度后，更容易向重型肝炎进展。如能在病程早期抑制机体强烈的炎症反应，则可遏止其向重型病毒性肝炎发展，显著改善慢乙肝重度患者的预后。糖皮质激素属于免疫抑制剂，具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫等作用[4]。应用在慢性乙型肝炎重度方面能快速切断炎症活动，保护肝细胞，减轻肝细胞的炎症发展，坏死，使病情得到缓解。国内有学者研究显示，对慢性乙肝患者，肝炎活动快速发展有向重症肝炎进展的倾向时，只要没有禁忌证存在，在综合治疗的基础上尽早应用糖皮质激素治疗，能有效控制病情发展，减少重型肝炎发生率[5]。有国外学者主张大剂量、短疗程糖皮质激素冲击疗法，能明显缩短重肝患者的肝炎疗程，改善肝功能，有效率达到82%[6]。本研究发现在观察期内对照组2例患者进展至重型肝炎者，占3.33%；观察组无患者进展至重型肝炎，两组进展率差异有统计学意义，该结果与朱理辉等[7]报到的疗效相当。 同时激素有其不可忽略的副作用，使其在慢性病毒性肝炎中的使用受到限制，而激素治疗的安全性有待进一步评估。长时间使用可引起代谢紊乱、消化性溃疡、消化道出血、骨质疏松、肾上腺皮质功能不全和精神异常，可诱发乙肝病毒复制、减量后出现病情反跳等不良反应，进一步加重病情[8]。骆抗先[9]指出糖皮质素可抑制机体免疫功能，增加患者感染的风险，研究表明乙型肝炎病毒基因组含有对糖皮质激素应答的序列，激素应用有可引起病毒复制活跃使病情进一步加重。本研究发现对照组未见明显不良反应，观察组有1例出 现胃痛症状，但不良反应发生率无统计学差异。说明地塞米松冲击疗法的不良反应少见，可能与糖皮质激素用量小、治疗时间短有关。 本研究发现，应用地塞米松组患者，观察组消化道症状均可在1周内缓解，转氨酶可在应用治疗后短时间内下降，并且下降速度快，无反弹，而对照组消化道症状多在1周后缓解，部分患者治疗3d时复查肝功能可出现持续上升，1周后才见下降。 通过本研究我们认为，慢性乙型肝炎重度患者短期应用地塞米松冲击治疗，可快速改善病情，减少重型肝炎的发生，且可以缩短住院日。但对于地塞米松治疗后慢性乙型肝炎患者的远期影响如第2次重型肝炎的发生等，有待于进一步研究观察。 [参考文献] [1]Zhang XQ，Jiang L，You JP，et al. Efficacy of short-term dexamethasone therapy in acute-on-chronic pre-liver failure[J].Hepatol Res，2011，41（1）：46-53. [2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].肝脏，2011，16（1）：2-16. [3] 何锐，何媛，李宏.地塞米松短期冲击治疗急慢性病毒性肝炎高胆红素血症30例临床观察[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（10）：915-916. . Hepatology，2011，53（4）：1316-1322. .Immunol Cell Biol，2007，85（1）：16-23. .Gastroenterol，2008，43（9）：711-719. [7] 朱理辉，张琍，李国庆，等.地塞米松早期治疗病毒性肝炎重型倾向的近期疗效观察[J].临床肝胆病杂志，2011，27（12）：1305-1307. [8] 邱源旺，胡泰洪，吴航源，等.地塞米松治疗有重症倾向的慢性乙型肝炎的临床观察[J].江西医药，2008，43（10）：1017-1019. [9] 骆抗先.乙型肝炎基础和临床[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：702. [10] 童瑞敏.地塞米松间歇疗法治疗急性戊型淤胆型肝炎临床观察[J].吉林医学，2013，34（14）：2708-2709.
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