剖宫产是解决难产、处理某些高危妊娠的重要手段[1]，由于随着剖宫产率的逐年升高，其近期及远期的并发症也相应的增多，常见的远期并发症有剖宫产手术后的子宫异常出血、剖宫产切口瘢痕妊娠、胎盘植入[2]、子宫破裂等。近年来通过对剖宫产术后患者统计调查，出现阴道淋漓不尽出血、经期延长或经血量多等远期并发症发生率逐渐升高，研究人员发现上述并发症的形成可能与剖宫产切口愈合不良即憩室的形成有较密切的关系[3]。据国外文献报道，通过子宫输卵管造影（碘油造影、超声造影）检查发现，有高达89%剖宫产患者的子宫切口存在憩室[4]。但是目前来讲，剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室还是一种尚不被广泛认识因而常被忽略的疾患。随着近年来对憩室的病史、病症形成、并发症状、临床症状、病理解剖等方面认识的逐渐深入，尤其是对其采用阴道超声诊断的特征及结果的了解，使憩室的早期诊断和治疗取得了较大的进展[5]。 1 经阴道三维超声检查的临床应用 子宫超声主要分为两种：经腹部检查和经阴道检查。经腹部超声由于腹壁及肠管等干扰通常不能清晰显示子宫内部特异性结构，比较容易漏诊；经阴道三维超声检查时患者需要排空膀胱后取截石位，超声探头放置于阴道内，先行二维超声扫查，观察子宫情况、双附件有无肿物，重点观察剖宫产切口结构，记录相应数据。然后打开三维取样选择框，定义扫描角度为180°；将取样容积框完全包绕住子宫，这时超声会清晰显示子宫及内膜矢状面轮廓；最后固定超声探头，利用计算机进行自动三维扫描成像，通过图像的平移和旋转，调整憩室三维图像效果，直至显示满意清晰的图像。经阴道超声由于探头直接贴近宫颈，不受肠积气及腹壁脂肪层的干扰，也不会因为膀胱充盈过度及不良使子宫显示不清。阴道超声检查方法有二维检查和三维检查，传统二维超声检查只能显示子宫的切面图像，包括矢状切面及横切面。三维超声利用冠状成像技术，能够显示垂直的冠状面图像，弥补了二维超声的不足。三维超声检查的图像更立体、直观、清晰，空间位置关系较准确，可确定病变的形态、大小、容积，而且能提供子宫立体形态结构及结构的完整信息。经阴道三维超声和经阴道二维超声相比，三维超声保留了操作简捷、便利、低费用、高效、无创、无辐射、准确率高、安全的优点，而且检查时间与二维超声基本相同，但得到的三维超声图像在清晰、全面、立体等方面，是二维超声图像无法比拟的[6]。 检查子宫憩室的方法有阴道超声（二维、三维）、子宫输卵管造影（碘油造影、超声造影）、宫腔镜、核磁共振等方法。子宫输卵管造影（碘油造影、超声造影）检查是放射性检查方式，对患者造成有创侵入性等不同程度的伤害；核磁共振检查对于大多数患者来讲费用较昂贵；宫腔镜检查具有最直观的效果，可以明确子宫憩室的部位、大小、深度，判断预后，确定治疗方法，也可经宫腔镜行憩室修补术，但宫腔镜有创、费用高、需要预约、有一定的并发症。如果将以上三种方法作为首选的检查方法，医患都难以接受，经阴道三维超声检查剖宫产切口憩室具有简捷、安全无创、方便直接、图像立体清晰、费用便宜、无并发症的优势，可以清楚显示子宫憩室的部位、大小以及与子宫内膜肌层浆膜层的关系，是诊断剖宫产切口憩室首选检查方法。 2 子宫切口的超声图像特征 阴道超声检查方法：患者排尿后取膀胱截石位，阴道超声检查方法是在标准的腹部超声机上再设置一个阴道超声探头，探头须套上薄膜，消毒处理，将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。这种方法由于接近子宫和卵巢，图像清晰、分辨率高，然后根据得到的切口检查图像，进行初步诊断。 2.1 术后切口处愈合恢复良好的声像图特征 在子宫下段的纵切面切口处，显示过界清晰的、点状的、连续的、平或弧状强回声光带。缝合处两端的黏膜层无低回声和无回声，浆膜层略增厚，肌层内会有较强回声带。 2.2 术后切口处愈合不良的声像图特征 子宫切口愈合不良分为轻重两种表现方式：轻度表现为切口有隆起，肌层内回声不均匀，存在形态不规则液体性较黑区域；重度表现为子宫内壁高低不平，浆膜层为不连续、有中断，患者剖宫产术后临床表现为白带伴有血性[6]，这是由于炎症坏死的结果，超声图像在子宫下段宫颈内口上方出现黑色较小区域。在临床检查时，按压患者的小腹部，阴道内流出颜色较深的液体，在超声影像上暗区会变小。按照所有病例中的声像图，根据结构、形状的不同，可以大致分为2种类型：单一型：肌层内有一不透明团块，局部较高，隆起明显，肌层内部回声不均匀，以低回声为主，这些特征说明子宫切口处炎性反应。混合型：手术切口处呈以低或无回声为主的混合性团块，宫体下端部分与宫颈间没有明显的分界线，近似一个整体，子宫前壁厚度增大，这与单一型有明显区别，这些特征说明子宫切口感染、坏死并伴有积留的液性物质[7]。 2.3 憩室形成及分类 子宫憩室是子宫切口愈合不良的一种特殊类型，子宫憩室大致分为两类：先天性与后天性。先天性形成的原因是身体自然发育异常，多不常见[8]。后天性类型较多见。憩室形成必须具备两个条件：（1）憩室壁是由子宫平滑肌组织与子宫内膜组织构成；（2）憩室与宫腔是相互连通的[9]。剖宫产术后子宫切口处憩室形成属于后天性子宫憩室[5]。子宫切口瘢痕处憩室形成原因[10]：①手术因素：目前国内最常用的剖宫手术方式均为子宫下段横切口方式，这种手术方式往往会切断向下斜行的在子宫峡部的子宫动脉分支，与宫体部的动脉分支相比，峡部的动脉分支较短，会出现供血不足的情况，从而影响切口尤其是切口下缘术后切口愈合。②选择切口位置不当、缝合时对合不良：手术位置容易选择过低，尤其是不能顺利产出的患者，子宫受力较大，拉伸也较大，因此切口的位置易选择过低。缝合时对合不良，也容易导致愈合情况不好，原因是子宫切口两端的切口面厚薄程度不一致，这主要由于切口两端的肌肉组织的结构不同。如果缝合时切口位置对接欠佳，容易在宫颈形成一无回声腔，主要原因是缝合时针脚过密、过多情况，则缝合处因血液供应减少而导致愈合不良的情况[11，12]；切口过低靠近阴道易致感染，由于子宫下段较窄，容易撕裂不利愈合，切口反复感染，溃疡形成憩室，每次经血聚集在憩室内，引起月经期延长，溃疡不愈，憩室不断变大，可诱发阴道大出血。子宫切口憩室也可能由于孕妇在剖宫产术后，体质较弱，身体抵抗力低下，容易引起感染而导致切口愈合不良，最后形成憩室。③有文献报道，根据统计子宫切口憩室类型常见为子宫后倾后屈位，这种类型容易形成憩室。手术伤口愈合处恢复的不好是重度型憩室形成的主要原因，导致子宫下段切口处的肌层薄弱，使子宫内膜及肌层呈疝状向外突出，形成瘢痕处憩室，随时间推移，憩室长期受冲击，轻型可能变成重型，致使其内积血并于月经后淋漓排出，同时患者出现腹痛[13]。④有文献报道了51例有剖宫产史的妇女出现下腹痛、阴道不正常出血或经血过多症状，因久治不愈而行子宫全切除术，标本检查时发现子宫切口瘢痕处变宽，形成憩室，镜下检查发现憩室内子宫内膜拥挤而悬吊于子宫切口瘢痕凹陷之上，即所谓的“overhang”；此处还可见残留的可吸收缝线，淋巴细胞浸润伴有异物巨细胞反应，毛细血管扩张，以及游离的红细胞可证实存在近期出血[14]。如经阴道将导管插入憩室抽吸出棕色液体后，再行超声检查憩室消失，说明不正常出血是由于憩室内积血所致。⑤也有文献报道孕妇血红蛋白含量低下也是引起术后切口愈合不良的重要因素之一。3 子宫切口憩室的常用检查及治疗方法 3.1 憩室检查 由于患者的身体、环境等情况的不同，术后切口憩室在每个患者上表现出来的症状也是千变万化的，需要针对患者的具体情况进行诊治，不能轻率地从一而论。按照憩室表现的程度可以大致分为轻度和重度两种：重度患者的表现特征较为明显，主要的特征有与上个月经周期相比，月经周期逐渐变长，月经期间还会伴有经血淋漓不尽，甚至出现阴道大出血的情况；轻度的表现不易察觉，一般的表现为腰腹部出现肿胀、酸痛的感觉。重度表现的患者必须及早发现，及早治疗。如果发现及治疗时间不及时，甚至会出现死亡的危险。憩室较轻的患者易引起并发感染、憩室程度加重及憩室妊娠。因此憩室越及早发现，对于后期治疗越有利，因为发现较早，患者程度还比较轻，可以采取的治疗手段也较多，治疗效果也较好，能避免严重的其他后续并发症的发生。经阴道三维超声是子宫切口憩室的最常用检查方法，与其他几种检查方法如腹部超声、子宫输卵管造影（碘油造影、超声造影）、宫腔镜、MRI[5，13，15]等相比，经阴道三维超声目前是诊断憩室最简捷、便利、低费用、高效、无创、无辐射、准确率高、安全的方法[12，16，17]。对不是顺产的患者，如果出现与上个月经周期相比，月经周期连续出现变长及经血淋漓不尽的情况，应及时到医院就医，进行超声检查，憩室确诊的特征主要有：在宫体前下端的切口处出现“不连续现象”；切口处组织有不连续回声；肌层内出现明显扁长、两头或一头呈尖状的无回声区。因此，非顺产的患者在剖宫产后6个月内，需要定期进行阴道超声排查，并运用三维冠状成像技术，对切口处愈合的情况进行分析，对于早期发现子宫切口憩室具有重要的临床价值。 3.2 憩室治疗 对于存在子宫切口愈合不良的患者，如果阴道出血不多，可在严密的观察下行药物保守治疗，需要定期经阴道三维超声检查。对于阴道出血量多或在一定时间内药物保守治疗效果不显著者，需要施以手术。过去通常采用的治疗方式是子宫次全切术或全切术，这种方式的优点是治疗效果确切，能完全解决切口问题，缺点是部分或全部切除子宫，对患者创伤比较大，对育龄妇女生理及心理会造成较大影响，有损妇女的身心健康，容易导致其生活质量下降。还有一种常采用的方式是子宫切口清创手术，这种方式可以保留患者的子宫，不用做子宫切除术，对患者的伤害较小。子宫切口清创手术的优点是治疗效果不错，能够解决子宫切口的愈合不良问题，缺点也是一种有创的手术治疗方式，在实施手术过程中给患者带来一定的痛苦。还可以采用选择性子宫动脉栓塞术的治疗方式，这种方式也比较常见于产后出血的治疗。其优点是可以保留患者的子宫，不用进行切除，而且手术时患者感受到的痛苦有限，还能够快速止血，降低失血量。其不足之处在于其远期的并发症有待于进一步研究。目前宫腔镜手术治疗子宫下段切口憩室也已经有广泛应用，Fabres C等专家[14]认为宫腔镜手术目前仍是诊断、治疗剖宫产切口憩室的最标准、最科学的方法。在超声引导下行清宫术也可以作为子宫切口愈合不良的一种有效治疗方式，这种方式也被国外学者报道过。有学者将剖宫产术后切口憩室根据严重程度分为三类：①轻度比较常见，在术后患者中占有比例较高，超声具体表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状呈V字型改变，切口近端与宫腔相互连通，远端能够看见薄层内膜与肌壁、浆膜层之间有明显的连续。②中度的超声表现为子宫下段切口处肌层有明显可见的缺损，且缺损已经达到浆膜层，此处的肌层菲薄，但浆膜层基本还是平整、连续的。③重度患者的切口处已经能够见到内膜组织回声，肌层及浆膜层呈疝囊样向宫腔凸入、隆起，这时形成明显的憩室形状[9]。由此可见术后切口憩室的临床表现是多样的，需要产科医生针对不同患者术后切口憩室的种类及患者具体的身体、心理情况来科学地选择治疗方法。 4 总结 采用经阴道三维超声来探寻子宫切口瘢痕处憩室的诊断方法，具有简捷、便利、低费用、高效、无创、无辐射、准确率高、安全的优点，可以显示切口憩室的声学图像，对诊断早期局部憩室积液导致的血液循环不畅、炎性渗出引发的切口憩室愈合不良、局部组织水肿等临床诊断和治疗提供可靠依据，因此是比首选的二维阴道超声能够获得的信息更加全面、在临床治疗前更有意义的检查。 [参考文献] [1] 石永青. 剖宫产手术指征分析[J]. 中国妇幼保健，2010，25（9）：420-424. 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