大隐静脉曲张是外科的常见病、多发病，在我国人群中发病率为8.6%[1]。大隐静脉曲张常规治疗为行结扎浅静脉剥脱术，具有创伤大、术后恢复时间长等缺点[2]。近年，冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院（以下简称“我院”）外一科引进980型激光治疗仪治疗大隐静脉曲张取得了一定的经验，术后随访也获得较好的效果。腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）是通过激光产生血液蒸汽导致静脉壁热损伤，血凝状态升高，使静脉内广泛血栓形成并闭锁静脉腔的原理达到治疗目的[3]。但单纯EVLT无法保证将大隐静脉属支全部闭塞，导致术后出现属支返流和曲张可能，大隐静脉闭塞亦有再通可能，故常规采用高位结扎联合EVLT的方法以减少再通和复发[4]。目前临床较多文献报道，与常规的大隐静脉高位结扎剥脱术相比，腔内激光联合高位结扎治疗大隐静脉曲具有张操作简便、切口小、术后恢复较快、术后感染等并发症少，住院时间短等优点[5]。本研究旨在探讨腔内激光联合高位结扎治疗大隐静脉曲张的临床效果，并与常规的大隐静脉高位结扎剥脱术进行比较，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年1月在我院诊断明确为大隐静脉曲张需手术治疗的患者100例（136患肢）。纳入标准：踝部明显曲张而无明显血栓形成，表面皮肤完好，无明显营养性障碍的大隐静脉且术前均经彩超检查确诊，排除原发性下肢深静脉功能不全，既往无下肢深静脉血栓形成病史。本研究经我院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。其中男57例，女43例；年龄31～76岁，平均（57.2±3.9）岁；病程2～18年。患肢部位：左侧49例，右侧40例，双侧11例。静脉曲张程度按照国际静脉联盟临床分级（CEAP分级）：静脉曲张伴下肢酸胀乏力（C2）98条，同时有下肢水肿（C3）17条，伴有肢体皮肤改变（如色素沉着、湿疹、脂质硬皮症等，C4）15条，合并已愈合溃疡（C5）4条，溃疡（C6）2条。全部入选病例根据治疗方法不同分为A组和B组，每组各50例。两组患者性别、平均年龄、CEAP分级、患肢部位、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。 表1 两组手术患者一般资料比较 注：CEAP：国际静脉联盟临床分级 1.2 手术方法 A组接受腔内激光联合高位结扎手术，术前取站立位并在曲张浅静脉处作好标记，采用持续硬膜外麻醉，在腹股沟韧带下方卵圆窝投影区沿皮纹作长2～3 cm切口，找到大隐静脉主干，距隐股交界部0.5～1.0 cm处结扎两道不切断，再结扎大隐静脉的高位分支。小腿扎止血带，用18 G套管穿刺针于内踝大隐静脉起始部主干穿刺成功后，拔出针芯，置入超滑导丝，沿导丝置入5 F导管至大隐静脉主干全程，拔出导丝。开机状态下，置入直径为600 mm的专用激光光纤，在光纤尖端红色灯光的引导下准确进入大隐静脉主干高位结扎处，退导管并使光纤头超出导管1 cm，开启激光，采用功率12～14 W，脉冲1 s，间隔1 s的模式，后退光纤，每次后退1 cm，同时冷敷压迫已行激光治疗的区域。对于分支曲张静脉采用套管针穿刺置入光纤，分段激光治疗，设置功率为12 W。术毕用弹力绷带加压包扎患肢，术后次日可下床活动，术后4～5 d即可出院，术后10～15 d拆除绷带改穿循序减压弹力袜6个月～1年，定期门诊随访。 B组行传统手术，于卵圆窝处小切口高位结扎大隐静脉，内踝处切开并离断大隐静脉，将大隐静脉全程行一次性抽剥器抽剥，将浅表迂曲分支行“点式”抽剥，弹力绷带加压包扎。术后常规抗炎、止痛治疗，15 d解除弹力绷带，配穿弹力袜3～6个月。 1.3 疗效标准 治愈：症状体征消失，腿部水肿、酸胀感明显减轻；有效：症状体征改善，腿部水肿、酸胀感减轻，但不明显；无效：未达到上述标准[6]。总有效=治愈+有效。 1.4 观察指标 ①两组患者治疗后的总有效率；②两组患者术中单侧肢体手术时间、住院时间、术中失血量；③两组患者术后并发症发生率，包括皮下淤血、小腿局部麻木感、切口感染、浅静脉炎。1.5 统计学方法 全部数据均采用SPSS 12.0软件进行分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；总有效率等计数资料组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组治疗后疗效比较 A组治疗总有效率为96.0%，B组治疗后总有效率为76.0%，两组疗效比较差异有统计学意义（χ2 = 7.356，P < 0.05）。见表2。 表2 两组治疗后疗效比较[n（%）] 注：与B组比较，χ2 = 7.356，▲P < 0.05 2.2 两组患者各项手术观察指标比较 A组患者单侧肢体手术时间、住院时间均短于B组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）；A组术中失血量明显少于B组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。 表3 两组患者各项手术观察指标比较（x±s） 2.3 两组患者术后并发症比较 两组患者治疗后均出现患肢的一处或多处皮肤感觉障碍，经理疗等处理后症状好转。A组术后16条患肢出现皮肤烫伤，表现为激光治疗部位的皮肤充血，水肿，疼痛明显，多数患者早期酒精湿敷等处理后自愈。A组术后并发症总发生率为8.0%（4/50），B组术后并发症总发生率为30.0%（15/50），两组并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。 表4 两组患者术后并发症比较（例） 注：与B组比较，χ2 = 7.298，▲P < 0.05 3 讨论 大隐静脉曲张的发生主要是由于大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用，下肢血液回流障碍，静脉血液倒流，大隐静脉淤血，使静脉迂曲、扩张[7]。 大隐静脉曲张的治疗方法。 腔内激光治疗是将光纤导入大隐静脉内输送波长810 nm红外线激光，导致治疗部位静脉内皮细胞和血管内膜损伤，最终形成纤维化，闭锁静脉主干和属支，达到剥脱静脉的作用，却没有剥脱创面。王旭东[9]报道，应用EVLT方法治疗大隐静脉曲张84例90条患肢，术后1周超声检查仅3条患肢大隐静脉未完全闭合，经再次行EVLT治疗后痊愈。应用激光治疗静脉曲张时应注意选择从大隐静脉远端小腿内踝部穿刺插管达隐股静脉交汇处下方，使大隐静脉全程闭合，尽量降低术后静脉曲张的复发率。但对小腿迂曲严重的静脉，导管通过受阻时，不能强行插入，应分段穿刺或联合手术治疗。另外，在大腿根部应做小切口大隐静脉高位结扎，避免不结扎可能引起大隐静脉内血栓脱落入股静脉致肺栓塞，以及插管时易致导管误入股静脉损伤静脉壁和术后血液由深静脉倒流冲击大隐静脉，致使管腔闭合不良、再通等后果。 在行激光治疗的同时，如不进行高位结扎，光纤送入大隐静脉根部的位置只能依靠目测指示光的位置或体表的粗略测量，导致送入位置不可靠，易形成深静脉血栓的风险。另外，对小腿部静脉曲张严重、呈团块状以及足靴区溃疡形成的患肢，超滑导丝一般难以通过小腿的曲张静脉团，激光的处理效果欠佳[10]。因此，目前临床多采用腔内激光联合高位结扎治疗。本研究结果显示，A组治疗的总有效率达96.0%，明显高于B组。且A组采用腔内激光联合高位结扎治疗后，在手术时间、术中失血量和住院时间上均较传统手术方式有明显的优势。表3结果显示，A组患者单侧肢体手术时间（34.12±15.34）min、住院时间（3.1±1.2）d，分别短于B组（P < 0.05）；A组术中失血量（15.5±2.3）mL，明显少于B组（P < 0.05）。且A组术后并发症发生率仅8%，明显低于B组（P < 0.05）。与王迪等[11]报道的观点相符，进一步说明与单纯腔内激光治疗相比，通过联合高位结扎可从根本上避免大隐静脉纤维化不完全造成的股隐静脉瓣膜返流，避免激光光纤误入股静脉从而造成深静脉血栓形成，有效防止血栓蔓延波及股静脉或血栓脱落进入股静脉，且腹股沟区小切口，予可吸收线缝合，创伤小，部位隐蔽，不影响美观、微创要求，弥补了激光技术的不足，可扩大手术适应证，适合光纤不易通过的范围局限的曲张静脉团[12-13]。 综上所述，腔内激光联合高位结扎治疗大隐静脉曲张疗效确切，易于操作，具有微创、安全性好、并发症少、缩短住院时间等优点，适合广大基层单位广泛推广和应用。 [参考文献] [1] 陈言清.不同手术方法治疗大隐静脉曲张疗效比较[J].中国当代医药，2012，19（23）：30-31. [2] 徐树彬，梁志会，李亮，等.高位结扎加腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张156例效果观察[J].临床误诊误治，2009，22（7）：42-43. [3] 蒋叶平，李创，顾建萍，等.高位结扎联合腔内激光术治疗大隐静脉曲张疗效分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2011， 5（6）：1759-1760. [4] 徐玉国，祝恒超.高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张术[J].中国医学创新，2009，6（9）：83-83. [5] 张鹏，郭江宁.腔内激光联合高位结扎治疗大隐静脉曲张120例[J].沈阳部队医药，2010，23（6）：411-412. [6] 武国，郑江华，朱彦彬，等.高位结扎联合腔内激光分析治疗大隐静脉曲张36例临床分析[J].川北医学院学报，2012，27（2）：151-153.
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