肝门部胆管癌亦称为胆管近端癌、胆管上段癌、围肝门胆管癌、Klatskin瘤等。自1965年Klatskin回顾分析肝胆管汇合部癌患者的临床特征，其中包含肝管分叉部和左、右肝管及来自二级肝内胆管的大胆管癌，目前已基本达成共识，凡侵犯到肝门部肝管分叉者均定义为肝门部胆管癌[1]。近年来，肝门部胆管癌的发病率不断增高。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。自20世纪80年代以来，肝门部胆管癌的外科治疗理念和策略发生了巨大的变化，针对大多数的肝门部胆管癌，外科手术最常采用的是肝叶或扩大肝叶切除、肝外胆道切除、区域性淋巴结清扫和Roux-en-Y胆管空肠吻合[2]。根治性切除被认为是对肝门部胆管癌患者最有效的治疗方式并可带来较好的预后。但是，由于肝门部胆管癌特殊的解剖结构、生物学特性及诊治的复杂性，肝门部胆管癌患者根治性切除后5年生存率为30%～50%，总的5年生存率﹤40%[3]，其治疗效果并不尽人意。如何提高手术的安全性和彻底性、改善肝门部胆管癌患者的预后具有极大的挑战性，这同时也要求我们做好肝门部胆管癌患者的术前准备。 1 术前影像学评估 肝门部胆管癌常常侵犯肝门区的血管、胆管和肝实质。术前对血管、胆管及肝实质侵犯范围的评估十分重要，对手术实施具有指导作用。术前影像学结果的准确评判是选择合理治疗方法的关键环节。彩色多普勒超声检查为初步筛查首选，可见肝内胆管高度扩张，左右肝管或肝总管突然中断，肝门部出现肿瘤形成的强或中等回声团块，形态多不规则。CT检查是术前评估的主要手段[4，5]。多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）的空间分辨力很高，扫描后辅以三维重建技术，可进行围肝门区的多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR），将不规则的解剖关系简化，完成对管腔内和管壁组织详细信息的术前掌握，有利于对胆管癌细胞浸润范围的判断[6]。MDCT结合X线造影评估肝门部胆管癌胆管浸润范围的准确性可达到84%[7]。64排CT检查扫描层厚仅为0.8mm，肝脏的扫描可包含约300个横断面的图像，配合专业软件进行数据解读及后处理，可较准确地显示肝门的结构，对围肝门区作出精确评估。扫描后三维重建可清楚地显示肝内胆管树、肿瘤与血管的毗邻、接触面、包绕程度，并能反映出血管管壁的形态、管腔改变、血管阻塞及侵犯深度。肝门部胆管癌的CT征象主要表现为以下几型[8]：（1）肿块形成型，主要表现为局部肿块形成，浸润整个肝门区形成梗阻；（2）管壁浸润型，病变沿胆管壁浸润生长，表现为节段性胆管壁增厚，管腔狭窄或闭塞；（3）胆管内生长型，多呈低度恶性，贴附于管壁上或呈现息肉样，较大者亦可引起胆管闭塞，胆道扩张。核磁胆道水成像（magnetic resonance cholangiography，MRC）操作简单、无创，便于外科医生直观了解胆管树的解剖和肿瘤的进展范围。肝门部胆管癌MRC主要表现为软组织块影或胆管壁增厚、管腔不规则狭窄，在了解周围组织浸润和淋巴结转移方面更有价值。胆总管上端癌和胆管分叉部癌引起胆汁的总流出道梗阻使左右两侧的胆管成对称性扩张。来源于一侧的胆管癌，可形成“增大-萎缩”复合征。但其也有不足的地方，即不能完全显示胆管壁的软组织信号，且对细小胆管支和管壁的细微结构显示能力不足。目前，临床上首选推荐MDCT和MRC进行评估，彩色多普勒超声和造影超声等检查也有一定诊断意义，可联合应用。 2 术前胆道引流（preoperative biliary drainage，PBD） PBD可改善肝脏功能，降低大部分肝脏切除术后的风险[9，10]。但是，由于存在继发胆道感染和窦道肿瘤种植的风险，目前是否进行PBD仍存在争议。部分学者认为PBD并不能改善恶性梗阻性黄疸患者的围手术期病死率，并且还可能增加胆系感染、出血、胆汁漏等并发症的发生率。国内外一系列针对恶性梗阻性黄疸的试验及临床研究结果对术前引流减黄的必要性提出了质疑[11，12]。Sewnath和Poveski等[13，14]的研究显示术前引流可能增加术后患者并发症发生率及术后死亡率。Seyama等[15]和Kawasaki[16]等的术前胆道引流及PVE并行扩大肝切除的实验结果表明，肝门部胆管癌患者术前胆道引流和（或）PVE能够降低与扩大肝切除相关的手术风险。肝门部胆管癌多伴有梗阻性黄疸，由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变以及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化[论文写作 ]，其特点与程度主要取决于胆管梗阻的部位、完全性、期限以及是否合并感染。同时胆红素、胆汁酸等物质进入血液，造成机体病理生理紊乱、并可能出现高胆红素血症、高胆汁酸血症、内毒素血症、肠道菌群失调、凝血功能障碍、机体免疫力功能低下及吸收障碍性营养不良等。肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加，而肝脏损害及肝功能受损亦随梗阻时间延长而加重，细胞凋亡与其正相关。梗阻性黄疽由胆汁流出受阻引起，是肝细胞受损的主要原因，最终常导致肝硬化、肝功能衰竭和死亡。胆汁酸盐在肝内蓄积，诱发肝细胞和胆管细胞凋亡，过多的细胞凋亡又造成抗凋亡异常，从而造成肝纤维化的异常增生，这是构成肝损害的另一个主要原因。这些病理生理变化必然会导致患者一般状态差、对麻醉和手术的耐受性降低，无疑增加了肝门部胆管癌患者手术的风险。因此，目前较认同的胆道引流适应证为：合并较严重的胆系感染、长期黄疸（>4周）、TBil﹥200μmol/L、剩余肝脏体积/全肝体积﹤40%且可能需要半肝或半肝以上切除者和严重营养不良的患者、拟行门静脉栓塞者[10，17]。综合考虑手术方式、肝脏贮备能力、患者身体状态、胆管癌分期分型及合并胆系感染情况决定引流方式。对于BismushⅠ型患者，一般术前无需胆道引流，针对BismushⅡ型患者，尤其是BismushⅢ型、BismushⅣ型患者，手术往往需要施行半肝联合尾状叶切除，或者扩大肝叶切除，这就要求一定的肝脏储备功能，胆道术前引流有助于改善肝脏功能，可预防术后肝衰竭的发生，降低术后并发症的发生率。目前临床上所选择的引流方式以PTBD为主，主要用于继发区域性胆管炎、黄疸消退速度慢及需要长期置管引流者。但如果肝内胆管较细，PTBD穿刺引流不宜施行者也可以选择ENBD[6]。 3 剩余肝脏体积及剩余肝脏储备功能的评估 肝门部胆管癌手术治疗多数需要联合肝脏切除，并且多数患者术前合并梗阻性黄疸，肝脏功能已发生一定程度的损害，因此，为了防止术后肝衰竭及其他相关并发症的发生，提高手术的安全性，术前准确评估剩余肝脏体积及剩余肝脏储备功能就显得尤为重要。64排螺旋CT扫描检查联合软件三维重建，利用软件自带的切割工具进行预计的切割平面设置和虚拟肝切除，在观察切除平面与肿瘤及重要血管的关系的同时，可准确计算出剩余肝脏体积和切除肝脏体积，对于评估手术风险、预防肝功能不全的发生具有较大的实际应用价值。传统的肝脏功能检查包括常规的实验室指标，但均不能作为肝脏储备功能定量的评价指标。肝功能的评价目前主要采用Child分级，但术前肝功能评价为Child A级或者B级的患者，其术后因肝功能衰竭而死亡的比例也较高，且Child分级多应用于伴有肝硬化的患者，而肝门部胆管癌患者多数并不合并肝硬化。可见，术前应用Child分级评价肝功能所得结果的指导意义值得商榷。吲哚菁绿15min滞留率检查判断剩余肝脏储备能力的一个简单可信的指标[18]。该检测的不足之处是在评价黄疸患者的肝脏储备功能时需将胆红素水平降至接近正常时才能进行有效而准确的评价，且该指标的测定也受血流的影响，并不能完全反映肝细胞的功能。氨基比林试验和苯丙氨酸试验可以排除肝脏血流量的影响，能更准确地评估肝脏储备功能，但因多种原因，临床应用较少。近年来，99Tcm-GSA作为特异性的受体显影剂，能立体定量评价区域性肝细胞团的功能，其应用价值备受关注，当然也存在争议。 4 选择性门静脉栓塞 肝门部胆管癌的治疗仍以根治性切除为主，针对BismushⅡ型和（或）以上的肝门部胆管癌患者一般多需联合半肝或者扩大肝叶的切除（切除范围≥5个肝段），这就意味着患者将失去很多的功能性肝脏组织，并且肝门部胆管癌患者大多伴有梗阻性黄疸，长期的胆汁淤积可能造成肝功能的损害，因此，剩余肝脏储备能力是否足够以及患者术后是否会发生肝功能衰竭是术前应该考虑的重点问题[19-22]。选择性门静脉栓塞是术前准备增加剩余肝脏体积和剩余肝脏储备能力的主要手段，并已广泛应用[23，24]。目前认为当肝切除量大于肝脏总量的60%时，术前需行一侧门静脉的栓塞术[25]。术前PVE可以提高围手术期的安全性，Nagino等[18]对132例胆管癌患者施行术前PVE，术后患者恢复良好，并未发生严重的并发症。针对术前PVE的适应证应该综合考虑基础肝脏条件和剩余肝脏的体积，对于肝功能正常、剩余肝脏体积小于肝实质体积的20%，或者肝功[论文写作 ]能不全、剩余肝脏体积小于肝实质体积的40%的患者亦应考虑施行术前PVE。CT是最常用的、最可靠的评价PVE前后体积变化的方法，通过静脉注入对比剂增强扫描，足够评价每个肝段体积。目前多采用多排螺旋CT，应用3-D最大强度投影技术，为每一肝段提供更准确的体积分析。尽管3D-CT体积测定更为先进、准确，但仍可能产生一定的误差。CT体积测定无论是采用直接面积测量法还是通过软件计算，都应建立在肝脏分叶分段的解剖基础之上，要求实施测量的操作者对正常及变异门静脉、肝静脉走行熟悉掌握，必要时应该联合放射科医生共同确定。研究肝叶体积变化的指标多表示为：PVE后体积增生/萎缩的绝对值（cm3）、非栓塞肝叶（或FLR）增生率（%），非栓塞肝叶占全肝的比例（%）等。选择性门静脉栓塞同样存在一定的风险，其主要并发症包括肝被膜下血肿、腹腔积血、假性动脉瘤、气胸、感染、门静脉栓塞移位等[26]。选择性栓塞拟切除侧肝叶的门静脉支，促进剩余肝脏代偿性增生，可有效增加剩余肝脏体积和肝脏储备功能，对于提高根治性手术的安全性提供了夯实的基础和保障。 [参考文献] [1] 黄志强. 肝门部胆管癌外科治疗观念的转变[J]. 消化外科，1999，1（1）：5-9. 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