产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全世界也是我国孕产妇死亡的最主要原因，全世界每7min就有1例孕产妇因PPH死亡[1]。近年来有学者将产后出血量≥1000ml称为严重产后出血（sever postpartum hemorrhage，sPPH）。宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage，iPPH）[2]。现回顾分析我院2011年1月～2013年1月收治2例iPPH病例资料，其治疗结局完全不同，成功1例，死亡1例。结合文献探讨总结经验教训及有效的治疗措施。 1 临床资料 病例1：患者，21岁，主因"剖宫产术后15h，子宫次全切除术后10h于2010年6月1日入我院，该患者于当地医院因孕37+6w，双胎，子痫前期重度行剖宫产术，术后因子宫收缩乏力，给予米索前列醇6片（其中3片直肠给药，3片舌下含服），缩宫素40U，共出血2000ml时急诊行子宫次全切除术，手术顺利，术后6h患者突然烦躁不安，血压测不出，阴道内出血约2000ml，给予多巴胺，间羟胺，尼可刹米、输血等治疗后转入我院。入院时带经口气管插管，呈嗜睡状态，贫血貌，巩膜黄染，双侧瞳孔散大，直径5.0mm，对光反射无，双下肢可见多处抓痕，血压114/87mmHg，脉搏167次/min，呼吸30次/min，双肺呼吸音粗，心率167次/min，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，肝脾肋下触诊，移动性浊音阳性，腹部切口辅料干燥，阴道出血不多，留置尿管通畅，尿色淡黄，浮肿阴性。妇科检查未做。急诊床旁彩超提示：肝脏形态失常，（大小7.2cmx9.1cm，被膜欠光滑，实质回声略增强），左肾皮质部回声增强，腹腔积液深约10.1cm，胆囊壁增厚。分析及处理：失血性休克致脑缺氧脑水肿，给予甘露醇脱水降颅压治疗，并给予碳酸氢钠纠正酸中毒；患者肝功不正常，结合超声考虑缺血性肝病，不除外自身患有肝炎，建议保肝治疗。因腹部膨隆，腹腔积液10.1cm，考虑腹腔内有活动性出血，有剖腹探查的指征，术前诊断：双胎剖宫产术后 产后出血 子宫次全切除术后 失血性贫血 失血性休克 子痫前期重度 HELLP综合征？ ICP？ 术前配充足血（红细胞8U，血浆800ml，全血800ml）；建立静脉通路，入手术室急诊在静脉吸入复合麻醉下行左侧卵巢固有韧带血管结扎术及右侧输卵管系膜血管结扎术及宫颈断端缝合术，术中见腹腔积血5000ml，重新结扎缝合后查无活动性出血，术中给予输全血800ml，红细胞2u，血浆800nl，术毕观察为淡红色血尿，给予立止血及速尿对症治疗；同时给予补液，解痉、镇静、降压、抗炎及预防应激性溃疡等治疗。术后患者嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径3.5mm，对光反射迟钝，气管插管呼吸机辅助呼吸，腹腔引流液为多量血性液体，胃肠减压也为血性，不除外应激性溃疡；化验回报：HB 39g/l，HBC 1.38x109/L，PLT 25x109/L；继续给予输血，止血，补充白蛋白，补充凝血因子，维持水电解质平衡等处理；观察腹腔引流平均200～300ml/h，考虑继发DIC，建议继续补充凝血因子，凝血酶原复合物，血小板等治疗。患者于术后12h突然出现呼吸心跳骤停，抢救无效，临床死亡。 病例2：患者，37岁，主因"产后27+h，子宫切除术后24h，腹腔引流液增多2+h"入院。患者于2012年11月8日21时侧切分娩一女婴，体重4100g，产后1h出现阴道出血增多，约800ml，给予按摩子宫及静脉点滴缩宫素，直肠上药米索前列醇片600ug后效果不佳；检查软产道无裂伤，宫颈局部注射缩宫素20u及静滴垂体后叶素6u，观察效果仍不佳，共出血1500ml时行子宫切除术，术中出血约800ml，术中输血红细胞6u，全血400ml，血浆400ml，2：10术毕返回当地医院ICU，监测血压波动于90～120/50～68mmhg，心率100次/min左右，术后8h观察腹腔血性引流500ml，取半卧位后再引出1000ml，给予止血、输血、补液对症治疗，后至晚19时观察腹腔引流约5500ml，期间给予输全血1600ml，红细胞26u，血浆1800ml，监测血压最低88/53mmhg，心率100～130次/min；化验血常规血色素43g/L；在建立静脉通路（2条）输血状态下由当地医院转入我院。查体：T36℃，P128次/min，R35次/min，Bp85/55mmhg，神志清楚，重度贫血貌，心肺未闻及异常，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，腹部切口敷料无渗出，腹腔引流管通畅，可引流出血性液体，尿管通畅，颜色淡黄。床旁超声：腹腔积液，最深6.8cm，腹盆腔不规则实性包块（血肿）。入院诊断：产后出血 失血性贫血 失血性休克 子宫切除术后（24h） 凝血功能障碍。处理：①完善各项辅助检查；②因生命体征不平稳，腹腔内大量积血，腹腔引流管持续多量血性引流液，有再次剖腹探查的指征，急诊术前准备；术前配血（血浆、红细胞、冷沉淀等）；③麻醉成功后，补充建立颈内静脉通路等共4条静脉通路及桡动脉有创血压监测，术中见腹壁各层渗血，拆除腹膜缝线，大量血液涌出，清除腹腔积血及凝血块约6000ml，暴露阴道残端及双侧附件区，双侧附件外观正常，膀胱及周围组织水肿，手术创面弥漫性渗血，右侧卵巢固有韧带处有活动性出血，于原缝合线下钳夹拆除缝线重新结扎断端，剪开左侧侧腹膜，分离暴露输尿管，沿输尿管走形分离暴露至阴道残端，缝扎子宫血管及部分阴道组织，同法处理右侧子宫血管，并缝合阴道断端，膀胱及手术创面弥漫性渗血，以止血棉及纱布压迫创面持续3h，再次探查手术创面未见明显渗血，清点纱布器械无误，放置腹腔引流管一根自腹壁引出，常规关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血500ml，共输去白红细胞悬浮液20u，新鲜冰冻血浆2000ml，冷沉淀10u，人血白蛋白50g；手术时间较长，术中给予抗生素预防感染（头孢哌酮/舒巴坦）及洛赛克预防应激性溃疡；尿管通畅，色清亮，量约3000ml，术中监测血压波动于115～140/70～90mmhg，心率80～100次/min，术毕血压及脉搏逐渐平稳，气管插管下辅助呼吸返回ICU。术后共给予新鲜冰冻血浆800ml，去白细胞全血800ml及血小板3个治疗量、白蛋白130g。术后经积极抗炎及纠正电解质紊乱，补充白蛋白配合中药等对症治疗。复查超声提示：膀胱后方可探及4.7x4.1cm低回声，形态不规则，与腹腔积液相通，腹腔可探及最深6.2cm液性暗区内可见多发光带分隔。于2012年11月26日顺利出院。术后1月复查彩超盆腔包块明显缩小，患者一般情况恢复良好。 2 讨论 2.1 病因 文献报道，为便于记忆将其原因归纳为"4T"：宫缩乏力（Tone）、损伤（Tauma）、胎盘组织或血块残留（Tissue）和凝血功能异常（Thrombin）[3]。其中最常见和最主要的原因是宫缩乏力，占产后出血的70%～75%[4]。常见高危因素有：双胎及多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、合并巨大或多发子宫肌瘤、产程过长、产程中使用过多镇静剂和麻醉剂、合并各种疾病等。另外由于产后出血量的估计存在严重不足，容易导致PPH诊断不及时，处理延迟，最终造成iPPH，甚至围产期子宫切除和孕产妇死亡。我们收治的2例病例分析其原因均为子宫收缩乏力，其高危因素为双胎及巨大儿，二者均因难治性产后出血而导致子宫切除，但由于诊治经验不同而导致孕产妇不同的结局。 2.2 iPPH的临床特点 难治性产后出血多导致失血性休克、弥漫性血管内凝血、席汉氏综合征、低蛋白血症等严重产科不良结局，且多因素存在并互为因果，是造成孕产妇死亡的最重要原因[5]。本文2例患者均因产后大量出血行子宫切除术，后继发凝血功能障碍、严重低蛋白血症，失血性贫血，失血性休克；前者由于经验不足，诊治过程中未注意及时足量凝血因子的补充而形成恶性循环，最终产妇死亡。后者延长手术时间，在局部止血棉及人工压迫止血的同时给予补充新鲜冰冻血浆及冷沉淀等凝血因子，同时补充血容量及纠正贫血、低蛋白血症，待生命体征平稳后才关腹结束手术，术后继续补充血浆、血胞、白蛋白等小板、红细胞，同时给予广谱抗生素抗炎，预防应激性溃疡、对症等治疗。使得患者得到良好的治疗结局。 2.3 治疗 2.3.1预防重于治疗 正确并积极处理第三产程，包括预防性使用缩宫素，可控性牵拉脐带和预防性按摩子宫，合理的断脐时机。产后出血产后出血多发生于产后2h内，需密切监测产妇生命体征变化，包括血压、脉搏和宫底位置；监测并记录阴道出血量，定时按摩子宫，确保子宫处于收缩状态。对于具有明显高危因素的产妇，应尽早使用更强有力的宫缩剂（如卡前列素氨丁三醇等）。 2.3.2 iPPH保守性手术方式的选择：虽然使用宫缩剂可控制大部分的PPH，但仍有少部分的iPPH需要手术治疗才能控制出血。包括：子宫按压、宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎及介入栓塞治疗等。这些方法均可在临床工作中具有一定的作用。治疗在于个体化方案的选择。但须遵循"四最原则"，即选择最快、最简单、效果最好和创伤最小的手术方法，必要时可选择多种方法联合应用达到止血的目的[2]。 2.3.3 iPPH子宫切除的指征及方法 子宫切除是对于严重产后出血患者保守治疗失败，危及产妇生命时最终的有效措施，成功率可达94.0%～99.0%[6]。围产期子宫切除的指征是保守治疗失败或保留子宫出血危险性大的前置胎盘，胎盘粘连或植入，其次是严重的、治疗失败的子宫收缩乏力其他指征还包括子宫破裂、妊娠合并子宫肌瘤等[7～9]。当存在难治性产后出血需切除子宫时，需当机立断，切不可延误手术时机。因过晚会导致创面水肿渗血，解剖不易辨认等延长手术时间，增加手术难度，继发感染，弥散性血管内凝血、多脏器功能障碍等并发症。 2.3.4 iPPH的输血管理 严重产后出血是一种通常需要紧急输血治疗的失血状态。妊娠期妇女血容量增加30%～50%，产妇可耐受自然分娩后24h出血500ml或剖宫产后24h出血1000ml，产妇出血量可能远大于其循环系统的欠缺容量，因此当产妇出现血容量不足的初期临床表现时，其凝血功能已近失代偿。故在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能是iPPH的治疗目标。 近年来为了减少全血中白细胞和血小板导致的不良反应，成分输血已逐渐取代了全血输注。而成分输血的不恰当，大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角[10]。 成分输血的指征：对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，需要积极输血治疗以避免机体失代偿，特别强调凝血因子的补充。因此建议失血量超过血容量的20%即输注红细胞，超过40%即输注血浆，超过80%输注血小板，接近150%是输注冷沉淀。有学者将这种原则称为"二十、四十、八十原则"以便于记忆[11]。 面对严重产后出血，为避免机体失代偿，合理选择成分输血，遵循输血原则，依据中国紧急输血方案，从而达到维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓、内环境以及凝血功能正常。 3结论 严重产后出血仍是我国孕产妇死亡的首要原因。本文两例患者诊治经过均为产后出血子宫切除术后继发凝血功能障碍，就诊我院行二次手术，但结局截然不同，结合病史特点及诊治过程总结如下：重视高危因素，做好预防措施；准确估计失血量；重视早期休克，重视患者的自觉症状、生命体征变化；及时转诊；合理把握子宫切除的指征，一定要做好充分术前准备及很好的医患沟通，取得患者家属的理解与支持；术前充足配血；不要一味追求手术的速度，术中注意全身状况的纠正，包括电解质紊乱、低蛋白血症、凝血功能障碍、心力衰竭等；术后留置腹腔引流管，观察护理至关重要。 总之，PPH的预防和治疗措施在不断的演变和进步，且需要团队合作，形成规范化的处理流程，做到抢救及时和转诊及时，将PPH导致的危害降至最低。 参考文献： [1]Potts M，Prata N，Sahin-Hodoglugil al mortality：one death every 7 min[J].Lancet，2010，375：1762-1763. 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