摘 要：
关键词： 瘢痕子宫；人工流产；大出血 通过对1例瘢痕子宫患者人工流产术后大出血病例的分析，告诫患者要关爱、珍惜自己的生命，有病要及时到国家正规医院就诊，不能为了省钱，而忽略了自己的病情，以致延误病机，造成严重后果；同时告诫医务人员，不能为经济利益所驱使或左右，做出违心的、不利于患者的事，要以医德为重，以社会效益为先，经济效益为次；其次要加强药品市场销售的监管。 1 病历摘要 患者，31岁，以“人工流产术中阴道大量出血1 h余”之代诉于2010年3月29日17：20急诊入院。患者平素月经规律，末次月经具体不详。于2个月前因停经40余天自测尿HCG阳性，确诊为早孕，自服人工流产药1份，服药后出现阴道少量流血，持续3 d干净，自认为药流成功，即去当地中心卫生院上节育环1枚。1月前出现阴道断续流血，曾在某私人诊所就诊，给予口服消炎、止血等药物（具体药名、剂量不详），效果不佳，阴道仍断续流血。3 d前再次去当地中心卫生院就诊，当时行B超检查提示宫内早孕，宫内未见节育环，建议行人工流产术，患者未治疗。2 d前到陕西眉县妇幼保健院就诊，门诊B超提示宫内妊娠，约3个月余，节育环移位。患者及家属要求终止妊娠，门诊医生建议住院治疗，患者及家属拒绝住院，要求门诊治疗。门诊大夫给予口服人工流产药1份，嘱服完药后，来医院留观。于2010年3月29日早晨8时服完最后3片米索，在陕西眉县妇幼保健院门诊密切观察阴道排胎情况。观察6 h阴道少量出血，于当天下午16：30在常规消毒下，行钳刮术，术中部分胎盘钳夹困难，阴道大量出血，色鲜红，估计出血量约2 500 ml，患者精神差，面色苍白，四肢发冷，脉搏细数，血压下降至40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），立即两路输液、抗休克治疗，急诊收入院。向家属告病危，建议输血、抗休克治疗同时行子宫切除术。患者既往无特殊病史。孕4产3，于9年前足月顺产1女活婴；4年前剖宫产1女活婴，输血1次，孩子送人；1年前剖宫产1女活婴。现存2女，均体健，未行绝育术。入院查体：T 35.8℃，P 138次/min，R 22次/min，Bp 40/20 mm Hg。发育正常，神志清，精神差，烦躁不安，被动体位，查体不合作。以上情况均明显提高了剖宫产率，某些医院剖宫产率甚至达70%。而瘢痕子宫为二次妊娠带来了很大的风险，如腹腔粘连、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至危及患者生命等，使二次剖宫产率更高，为患者带来了不必要的痛苦及经济损失。本例患者9年前足月顺娩1女活婴，4年前剖宫产1女活婴（指征不明），孩子送人。因无男孩，于1年前再次妊娠，剖宫产1女婴。两次剖宫产，瘢痕子宫，仍拒绝行绝育术，亦未做任何避孕措施，为其又一次妊娠埋下隐患，以至于发展形成胎盘植入，造成大出血、失血性休克，最终切除子宫的结局。因此严把剖宫产指征，是每一个妇产科医生的责任。要做到降低剖宫产率，不能盲目追求经济效益以提高剖宫产率获取利益。还应做到加强围生期保健，减少巨大儿、臀位的发生；提高业务知识及助产技术，严密观察及时处理产程；加强宣教，正确认识剖宫产的利弊；勇于承担风险，正确掌握手术指征。 瘢痕子宫再次妊娠，本身就属于高危范畴，若要终止妊娠，必须在住院条件下，有备血，有急救药品及急诊开腹手术的准备下进行，这样才能将风险降到最低，患者才有生命保障。本例患者，已有两次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产不足一年，已为中期妊娠。其两次剖宫产，子宫内膜反复受到损伤，瘢痕处子宫肌层非常薄弱，恰巧孕卵着床到瘢痕处生长发育，胎盘组织向肌层植入获取营养，其私自药流失败，带环，高危因素更高。终止妊娠，行钳刮术应考虑到可能子宫收缩不良、大出血、子宫穿孔、胎盘植入、子宫破裂、羊水栓塞、休克、DIC等风险，应收住院治疗而未行。在门诊进行手术，条件有限，使风险加大，术中大出血，不能及时输血、手术而休克。本例中有两个意识不够：一是门诊大夫的自我保护意识不够。对于本例患者，首先要对病情的风险性有一个正确的评估，预测患者可能出现的并发症，告知患者，要在患者充分知情的基础上做出正确决择，不能为了给患者省钱而违背医疗常规，该收住院的收住院；再者在其知情选择的前提下，签定知情同意书。一旦出
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