摘要：目的探讨半髋关节置换术和全髋关节置换术对老年股骨颈骨折患者隐性失血量的影响。方法选择2015年1月至2017年11月行髋关节置换的老年股骨颈骨折患者50例为研究对象，依据术式分为全髋关节置换组、半髋关节置换组。监测术前、术后血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)变化、术后引流量等，计算失血总量、显性失血量、隐性失血量，并进行比较。结果全髋关节置换组隐性失血量多于半髋关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者失血总量、显性失血量、隐性失血量/失血总量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；全髋关节术后置换组Hct下降值、Hb下降值较半髋关节置换组高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论老年股骨颈骨折行全髋置换术隐性失血量多于半髋置换术，应引起医生足够的重视。
关键词：股骨颈骨折；髋关节置换；隐性失血；老年；
近年来，髋关节置换用于老年股骨颈骨折的手术操作技术日趋成熟，术中显性失血量(DHV)明显减少，但隐性失血不容忽略，时有患者因隐性失血加剧了失血总量(THV)而致低血容量、贫血加重，其受关注程度愈来愈高[1，2]。本研究对比了半髋关节置换和全髋关节置换手术在老年股骨颈骨折中隐性失血量(HHV)的差异，探讨HHV与手术方式的关系，以期能为临床中及早、有效处置隐性失血提供依据。
1、资料与方法
1.1、一般资料
选择2015年1月至2017年11月在菏泽医学专科学校附属医院行髋关节置换的股骨颈骨折老年患者50例为研究对象，依据手术方式分为全髋关节置换组、半髋关节置换组，每组25例。所有研究对象手术均为同一手术组医师操作，采用蒙太因生物型人工髋关节。所有研究对象术前心肺功能检查、血常规检查结果均未见明显异常，血红蛋白(Hb)水平符合手术条件，术前、术中及术后3d均未输血。半髋关节置换组中男15例，女10例；平均(76.5±6.4)岁；骨折按Garden分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为3、6、8、8例；全髋关节置换组中男13例，女12例；平均(78.4±8.1)岁；骨折按Garden分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为2、10、6、7例。2组患者的性别、年龄、Garden分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定可比性。所有研究对象对手术选择均知情同意，本研究经过本院伦理委员会批准后进行。
1.2、方法
取髋后外侧切口，分开阔筋膜张肌、臀大肌，牵开臀中、小肌，靠近止点处切断外旋肌群，打开后关节囊，截断股骨颈取头，股骨距截骨后扩髓，试模后置入假体，全髋置换者清除髋臼软骨面、研磨深髋臼后内置假臼。术中注意软组织保护、充分止血、术闭缝合关节囊、放置引流管(术后48h拔除)。
1.3、观察指标
观察术中THV、DHV、HHV，术前和术后1个月Hb、红细胞比容(Hct)值。计算方法为术前血容量(PBV)=K1×身高(m)3+K2×体质量(kg)+K3[K1：0.36690(男)，0.35610(女)；K2：0.03219(男)，0.03308(女)；K3：0.60410(男)，0.18330(女)]；THV=PBV×(Hct术前-Hct术后)；DHV=术中出血量+术后引流量+辅料渗血量；HHV=THV-DHV[3]。
1.4、统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理及统计学分析，呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
全髋关节置换组HHV高于半髋关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者THV、DHV、HHV/THV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；全髋关节置换组术后1个月Hct下降值、Hb下降值较半髋关节置换组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3、讨论
老年股骨颈骨折，特别是高龄者，行髋关节置换较保守处理、内固定治疗具有更多的优点。目前，临床上对于全髋置换与半髋置换手术方式的选取，虽仍存在争议，但一般认为对于虚弱、伤前活动量不高、术后髋功能和个人期望要求不高的患者选用半髋置换；高龄、伤前骨质疏松明显、有髋骨关节炎的患者选用全髋置换[4，5]。但术后时常出现Hb、Hct下降程度与术中出血量、术后引流量不符合，甚至相距甚远的现象，被认为与骨折术中及术后存在隐性失血有关[6]。
术后贫血不仅可导致伤口愈合延迟、并发症增加、血流动力学不稳、康复推迟，从而影响髋关节功能的恢复，同时还增加了住院时间和病死率。由于部分患者的Hb和Hct下降过甚，临床中发现即使立即输血，输血量也超过术中及术后失血量，短时间Hb也难回升至正常。由于髋周肌肉丰富、血供多，股骨粗大，髓腔内血供多等因素的存在，髋关节置换术中对软组织的分离、切割，以及骨质操作中易发生渗血不止，而且不易控制，故髋关节置换术一直被认为是失血量较大的手术[7]。本研究同样证明了这一点，半髋关节置换组、全髋关节置换组患者THV分别达(591.42±98.88)、(644.86±100.67)mL，其中术中HHV分别占THV的(49.35±12.13)、(50.40±20.03)%，所占比例还是比较高，值得重视。全髋关节置换组HHV高于半髋关节置换组，分析原因可能是前者操作中因增多了髋臼清理、研磨、试模等操作，延长了时间，骨渗血创面暴露时间久进而加剧血液流失[8]。本研究结果中全髋关节置换组DHV较半髋关节置换组并未明显增多(P>0.05)，可能与全髋置换中虽稍增加了操作步骤，但随着操作熟练程度的娴熟、术中控制性降压等因素而并不增多术中DHV有关，仍需进一步大样本研究证实。2组中HHV差异尚不能提供充足的理论解释，但髋关节置换中是否能通过减少DHV进而去减少HHV，仍需进一步研究。但有研究证实，氨甲环酸在全膝关节置换术中应用能减少失血，尤其减少HHV[9，10]，故本研究中全髋置换较半髋置换HHV多的结果仍需后续开展研究。
Hb和Hct被认为是反映贫血的重要指标，Hct也用于Gross线性方程的计算中，动态监测Hct是判断HHV的重要手段。本研究中2组患者术后Hb、Hct均降低，其中全髋关节置换组Hb、Hct降低更明显，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。相关研究认为Hb和Hct下降值与THV的相关性优于DHV，Hb和Hct下降值与HHV无明显相关性[11，12]。Hb和Hct并不能实际反映HHV，这也可以解释临床中围术期不能及时发现隐性失血的原因。
隐性失血见于多种外科手术中，其机制尚且不明确，与术中氧自由基释放破坏红细胞、组织间液回流受限、老年患者纤溶系统功能下降等原因有关[13，14]。有学者比较了骨科择期手术术中自体血回输者与未回输者的HHV基本相当，因此支持骨科隐性失血原因是血液外渗在组织间隙及留积在手术创面的结论[15，16]，临床工作中发现髋关节置换术后手术侧臀部、大腿内侧出现淤斑也正是基于此种原因。隐性失血的相关因素近年来一直是研究的热点，目前比较公认的是与年龄、身高、体质量呈明显正相关，也与营养状况、合并内科病、服用抗凝药等密切相关[13，15，17]，本研究中全髋关节置换组HHV较半髋关节置换组多，也支持了HHV与髋关节置换方法有相关性这一观点，希望为骨科医生对股骨颈骨折髋关节置换术中能个体化地选择置换方案提供依据。
综上所述，对股骨颈骨折行髋关节置换时，不要忽略手术本身应激破坏红细胞致的溶血、渗漏在骨周围组织间隙和积存在髋关节腔内的失血，以免在术后发现实验室检查异常、恢复缓慢后才考虑贫血，动态监测Hb和Hct变化，随时处理，骨科医生应同等重视隐性失血与显性失血。
作者：王军。本文来自《中华实验外科》杂志
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