摘 要：目的 探讨顾仁樾从痰论治冠心病的方法；方法 总结分析顾仁樾从痰论治冠心病的经验；结果 许多病者在医治之下得到了康复；结论 从痰论治疗冠心病疗效明显，值得临床推广运用。
关键词：顾仁樾；从痰论；冠心病 顾仁樾，上海中医药大学附属龙华医院教授、博士生导师、主任医师。从事中西医结合临床工作40余年，在中西医相结合治疗冠心病、心律失常、高血压、脑血管意外等心脑血管疾病方面积累了丰富的临床经验。 顾仁樾教授在从痰论治冠心病方面积累了丰富的经验，笔者有幸随诊于侧，所获良多，兹介绍如下。 1. 中西合参释病机 其实，早在《黄帝内经》就把痰饮列为“胸痹心痛”的病因；汉代，张仲景在《金匮要略》中正式创制如栝蒌薤白半夏汤等化痰行气的方剂；至明清两代，更重视痰浊的病因，《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。” 张从正的《儒门事亲》创痰蒙心窍的理论。 顾仁樾老师训古不泥，勇于创新，她认为冠心病病机乃“本虚标实”：“本虚”指气血阴阳亏虚，而“标实”主要为血瘀、痰浊，其中以痰浊尤为重要，脂质代谢紊乱致冠心病、动脉粥样硬化的过程与痰浊致胸痹有物质学的相似性，甚至把某种代谢产物如动脉粥样硬化斑块认为就是痰浊的有形之物，因其窜流经脉，且粘涩，既可滞着于动脉壁上形成斑块，病变日久才可导致血液流变学异常，产生瘀血。冠心病初发，当责之于痰浊，反复日久，“久病入络”、“久病必瘀”，则可夹杂瘀血。因此，顾师指出：痰邪是冠心病的一个十分重要的独立的危险因素。它不仅与冠心病发病直接相关，而且与其它易致冠心病的因素如肥胖，吸烟，高脂血症等关系也十分密切。 2. 随证变通论治法 顾仁樾老师根据多年临证实践，将冠心病的病机归纳为气滞痰阻、气虚痰阻、痰瘀闭阻、寒凝痰阻、阴虚痰阻、阳虚痰阻，痰热闭阻。治疗上，主张宜权衡标本虚实，不忘扶正祛邪，提出治痰七法。 (1)行气化痰：用于气滞痰阻之胸痹。证候特点为心胸痞闷，短气喘息，暖气呃逆，舌暗苔白脉弦。治法上宜利气降气而不宜破气，方以瓜蒌薤白半夏汤加行气降气之品。善用黄芪、川芎、郁金、木香、枳壳、八月札等。 (2)益气化痰：用于心气不足、气虚痰阻之胸痹。证候特点为，心悸胸部隐痛气短，倦怠乏力，舌淡苔薄，脉细无力，或有结代。治法上宜益气补气行气而不宜滞气，方以二陈汤或温胆汤合补中益气汤化裁。益气补气每选太子参、党参或人参、黄芪、北沙参之类。 (3)活血化痰：用于胸痹日久，、痰瘀闭阻之胸痹。证候特点为胸痛如刺，入夜尤甚，面色紫黯，舌质黯紫或有瘀斑，脉沉涩或结代者。治法上宜活血化瘀化痰而不宜破血泻痰，方以瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。活血行血常用川芎、丹参、桃仁、红花、赤芍、莪术、浦黄等。 (4)化痰祛寒：适用于阴寒凝滞，寒凝痰阻之胸痹。证候特点为心痛彻背，背痛彻心，遇寒而作，形寒厥冷，口吐清涎，舌淡苔红脉弦紧。治法上宜散寒温寒而不宜逐寒，方以瓜蒌薤白半夏汤加温通散寒药物。温寒散寒常择干姜、吴茱萸、肉桂等。 (5)化痰养阴：适用于气阴两虚，阴虚痰阻之胸痹。证候特点为心胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，口干咽痛，心烦少寐，舌红脉细。治法上宜益气养阴而不宜滋阴，方以瓜蒌薤白半夏汤加生地、玄参、麦门冬、丹参等。 (6)温阳化痰：适用于痰浊瘀阻，心阳不振之胸痹。证候特点为胸中闷窒，心痛彻背，心悸气短，形寒肢冷，痰多口粘，舌淡苔腻，脉沉紧。治法上宜温阳通阳而不宜补阳，方以瓜蒌薤白半夏汤加减。温阳通阳喜用附子、桂枝、生姜等。 (7)清热化痰：适用于痰若闭阻之胸痹。证候特点为心胸灼痛，心烦、口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数。治法上宜清热化痰，泻浊开结，方以黄连温胆汤加减。清热化痰多采用枳实、竹茹，大便干结者多加生大黄等。 从痰论治冠心病在临床常收到较好效果，顾师认为关键在于如何识别痰邪，如何辨证痰与其他致病因素的兼夹，从而为进一步确定治法提供可信依据。 3. 临床验案举隅 李某，女，56岁，退休。初诊：2007年7月20日。胸闷胸痛三周，加重三天。患者三周前，无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛以胸骨中段后为甚，地段医院EKG示：ST段压低，心肌酶：正常。诊断为冠心病，心肌缺血，予血塞通静滴7天，胸闷痛稍缓，在家中口服艾迪莫尼。三天前，胸痛又作，遂来我院特需门诊。就诊时胸闷、胸痛，口淡无味，不思饮食，大便欠畅，尿可，夜寐差。舌淡苔白腻，脉缓。中医诊断为胸痹心痛，痰浊闭阻。治拟健脾化痰，理气止痛。方药：姜半夏12g，陈皮9g，云茯苓15g，炙甘草9g，白术15g，川桂枝9g，郁金12g，川楝子15g，延胡索15g，酸枣仁15g，薤白9g，全瓜蒌15g，砂仁后下6g×7剂。二诊时，胸闷痛明显减轻，夜寐改善，仍胃纳欠佳，大便略干结，舌淡苔白脉缓，上方加炒谷麦芽各15g，火麻仁15g×14剂，诸症渐平。 按语：本病患者，胸闷痛，予活血化瘀针剂静滴以及扩冠药口服，疗效不佳，当转换思路，从辩证入手。口淡无味，不思饮食，当属脾虚无疑，“脾为生痰之源”，脾虚致津液输布失调，凝聚成痰，痰液凝聚，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病。苔腻脉缓，为痰湿内阻之象。治疗应着重从调理脾胃入手，治以健脾化痰，痰化气行，则血亦行。采用二陈汤合栝蒌薤白半夏汤加减。化痰当补气行气，以白术、茯苓健脾益气，郁金、延胡索、川楝子理气，桂枝通阳，砂仁和胃宽胸。二诊时胸闷痛明显减轻，故守原方加健脾消食、通便之药而愈。 体会： 1一见冠心就活血化瘀，一见肺炎便清热解毒，已成当今流俗。该病例谨守病机予健脾化痰理气之品，未用任何活血化瘀药而获良效。辨证而施治诚为中医临床之圭臬，医者当深长思之。 2中医之痰，或有形或无形，表现不一。临床所见，或肥胖，或四肢沉重，或头晕倦怠，或口粘吐涎，或月经延后或量少等等，不一而足。四诊乃为临床辩证之利器，医者不可不察也。
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