摘要：目的 分析急性心肌梗死住院患者的临床特点，探讨死亡病例的危险因素，以期减少住院死亡率。方法 ①收集山西博爱医院心内科和山西医科大学第一医院心内科2008年—2012年收治的急性心肌梗死患者病例。采集所有患者的年龄、性别、发病至死亡时间、有无高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、脑卒中等病史，是否有吸烟史、家族史、饮酒史，是否再灌注治疗、住院期间合并症。②用Logistic统计分析方法筛选与急性心肌梗死院内死亡相关的危险因素。发病时间和死亡时间采用圆分布资料分析。结果 女性死亡是男性的2.5倍；高龄组死亡是低龄组的2.3倍；陈旧性心肌梗死组死亡是对照组的2.8倍；再灌注治疗者死亡是对照组的0.45倍；泵衰竭组死亡是对照组的16.8倍（P<0.05）；高血压、糖尿病、脑卒中和吸烟史、家族史、饮酒史以及肺部感染组与对照组无统计学意义（P>0.05）。急性心肌梗死的发病高峰集中在每年的1月1日前后（Z=4.762，P<0.01），死亡高峰集中在每年的12月19日前后（Z=4.263，P<0.05）。结论 急性心肌梗死住院死亡与年龄、性别、有无陈旧性心肌梗死病史、是否合并泵衰竭及致死性心律失常有关，再灌注治疗可明显降低死亡风险。急性心肌梗死发病和死亡高峰均与季节有关。 关键词：急性心肌梗死；住院死亡；危险因素；季节 中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：B doi：.1672-1349.2014.09.017 文章编号：1672-1349（2014）09-1065-02 近年来急性心肌梗死发病率逐渐升高[1]。本研究总结近5年来急性心肌梗死住院患者的临床特点，分析死亡病例的危险因素，从而使高危患者及早得到重视和预防，以期减少住院死亡率。 1 资料与方法 1.1 研究对象 收集山西博爱医院、山西医科大学第一医院心内科2008年1月—2012年12月急性心肌梗死病例536例，其中死亡62例。入选标准：有缺血性胸痛发作病史；心电图特点：有或无病理性Q波，符合急性心肌梗死ST-T的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变；满足以上至少两条标准。以及新出现的左束支传导阻滞而无其他原因可解释。有高血压病史者，高血压的诊断符合《中国高血压防治指南2011》关于高血压的诊断标准。有糖尿病病史者，糖尿病的诊断符合2010年中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病指南2010》的诊断标准。 1.2 方法 收集患者年龄、性别、发病至死亡时间，高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、脑卒中等病史，是否有吸烟史、家族史、饮酒史，是否再灌注治疗以及住院期间的合并症。 1.3 统计学处理 运用SPSS16.0软件分析，计量资料正态分布数据以均数±标准差（x±s）表示，偏态分布数据以中位数（四分位间距）表示。对各因素分别进行单因素、多因素Logistic回归分析。运用圆分布分析方法，计算平均角发现平均每年的集中发病高峰和死亡高峰。 2 结 果 2.1 临床情况 共收集536例，男性389例（72.6%），女性147例（27.4%），年龄62.20岁±12.13岁（25岁～90岁）。死亡62例（11.6%），男性29例，女性33例，年龄65.20岁±13.20岁（35岁～90岁）。有高血压222例（41.4%），糖尿病106例（19.7%），陈旧性心肌梗死52例（9.7%）、脑卒中41例（7.6%），吸烟145例（27.1%），饮酒50例（9.3%），有家族史40例（7.5%），肺部感染110例（20.5%），心力衰竭83例（15.5%），心源性休克33例（6.1%），致死性心律失常如高度房室传导阻滞42例（7.8%），室性心动过速和心室颤动103例（19.2%）；再灌注治疗（溶栓治疗+急诊介入治疗）116例（21.6%）；发病到住院死亡时间中位数为3.8（4） d，介于发病3 h至29 d。 2.2 多因素Logistic回归分析 有意义的变量是性别、年龄、陈旧性心肌梗死、再灌注治疗、泵衰竭。女性死亡是男性的2.5倍，高龄组死亡是低龄组的2.3倍，陈旧性心肌梗死组死亡是对照组的2.8倍，再灌注治疗者死亡是对照组的0.45倍，泵衰竭组死亡是对照组的16.8倍，均有统计学意义（P<0.05）。高血压、糖尿病、脑卒中和吸烟、家族史、饮酒史以及肺部感染组与对照组比较无统计学意义（P>0.05）。 2.3 死亡原因 62例住院死亡患者中发生泵衰竭43例次（69.4%），其中心力衰竭33例次（53.3%），心源性休克20例次（32.2%）；心律失常如室速和/或室颤11例次（17.7%），三度房室传导阻滞8例次（12.9%）；心脏破裂（包括乳头肌断裂和室间隔穿孔）6例次（9.7%）；猝死4例次（6.5%）；其他2例（3.3%）。 2.4 圆分布分析 计算平均角发现平均发病高峰集中在每年的1月1日前后（Z=4.762，P<0.01），每年的死亡高峰集中在12月19日前后（Z=4.263，P<0.02）。 3 讨 论 急性心肌梗死住院病死率过去一般为30%左右，采用心电监护治疗后降至15%左右，采用溶栓治疗后再降至8%左右，住院90 min内施行介入治疗后进一步降至4%左右[1]。本资料显示：急性心肌梗死的死亡率为11.7%，这与闫海等[2]的结论相当。近十年平均死亡率为16.1%[3]，这可能与地区及开展再灌注治疗的情况有关，偏远欠发达地区的住院死亡率可能会更高。本文显示男性与女性的发病比为2.6∶1，而死亡比为1∶1.1，很明显女性住院死亡率显著高于男性，与以往研究结论一致[4]，可能与女性发病年龄高，住院期间急性心肌梗死并发症发生率高及接受有益治疗的比例低有关[5]；男女间生理功能和生活习惯差异致使发病的特点有所不同[6]。但也有研究证实尽管女性较男性接受溶栓、冠状动脉再血管化等有益治疗的比例稍低，然而经调整前者的短期病死率（急性心肌梗死后30 d） 与男性并无统计学意义[7]。 GUSTO-和INJECT研究回顾性分析提示，许多临床研究排除了院前死亡的男性，因此夸大了住院病死率的性别差异[8]。流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡患者中，50%在发病后1 h内死于院外[9]。性别对死亡的影响尚有争议。已有研究表明，年龄是预测急性心肌梗死患者死亡的独立预测因子[10]。年龄越大死亡风险越大，本研究显示高龄患者死亡风险是低龄患者的2.3倍，与张新梅等[3]结论（1.07倍）略有差别。 本资料显示，传统致动脉硬化的危险因素如糖尿病、高血压、吸烟、家族史，以及饮酒、合并脑卒中和肺部感染等，与住院死亡率无明显相关，与以往结论不尽相同[3，10]，糖尿病是急性心肌梗死死亡的独立因素，TIMI、GUSTOⅠ、GUSTO Ⅱb、OASIS等试验均使糖尿病对心肌缺血的独立预测价值得到证实。在急性心肌梗死患者中，合并糖尿病者冠状动脉多支病变发生率显著高于无糖尿病者。已经提出多种基本的病理生理学机制以解释糖尿病对冠状动脉疾病以及临床结局的不利影响，包括在动脉粥样硬化病变的形成、分布和进展上的差异；代谢紊乱；自主神经病变；内皮细胞功能障碍；纤维蛋白溶解系统和血小板作用的紊乱；以及过度的炎症过程。认为高血压、糖尿病和脑血管病史者死亡风险并未增加，可能间接证明了这些危险因素即为冠心病发病的危险因素。另外肺部感染曾经被认为使急性心肌梗死死亡风险增高，但在本研究中，肺部感染患者为110例（20.5%），存活组86例，死亡组24例，肺部感染并未增加死亡风险，可能与有效的再灌注治疗使患者卧床时间缩短、病房条件改善以及抗生素的合理使用有关。陈旧性心肌梗死患者再梗死死亡风险增高，与国内外文献报道一致[11]。 心源性休克是较左心室衰竭程度更重的泵衰竭，一定水平的左心室充盈后，心排血量指数比左心室衰竭时更低，亦即心排血指数与充盈压之间关系的曲线更为平坦而下移[1]。本研究中发生心力衰竭83例（15.5%），心源性休克33例（6.1%），死亡患者中泵衰竭占69.3%（43/62例），心力衰竭或心源性休克仍是住院死亡的主要原因，与以往的结论一致[2，3]。本资料中住院发生室性心动过速和心室颤动103例，而因室速和/或室颤死亡者只有11例，在院外死亡者多由于可救治的致命性心律失常（室颤）所致[9]；住院发生高度房室传导阻滞42例，因三度房室传导阻滞死亡8例，心电监测可以及时发现致命性心律失常，及时心脏电复律，以及临时起搏器的使用可使心肌梗死住院死亡率大大减少。心脏破裂常在起病后一周内出现，仍是死亡的主要原因，包括心室游离壁破裂、心室间隔穿孔和乳头肌断裂。研究表明冠心病中心脏破裂的发生率为 2.3%～3.2% ，而急性心肌梗死院内死亡病例中心脏破裂占 31%[12]。近年来，由于各种血运重建技术的应用和冠心病监护病房的建立，使心脏破裂成为急性心肌梗死院内死亡的第2位常见病因，仅次于泵衰竭引起的心源性休克。国内外有关急性心肌梗死住院死亡中心脏破裂所占的比例4.9%～35.1%，本研究中心脏破裂（包括乳头肌断裂和室间隔穿孔）6例（9.7%），均经超声心动图证实。还有猝死4例，可能有心室游离壁的破裂，但未经证实。心脏破裂还可表现室性心动过速、心室停搏或颤动等，故在心源性休克、心律失常的患者中也可能有心脏破裂者。 本资料中患者发病到住院死亡时间中位数为3.8（4） d，介于发病3 h～29 d。唐仁斌等[13]结论为发病至死亡时间为17 h至90 d，平均11.6 d。丛洪良等[14]研究显示急性心肌梗死住院患者死亡时间多集中在12月份。在本研究中急性心肌梗死发病高峰集中在每年的1月1日前后，死亡高峰集中在12月19日前后，提示气候条件可能对疾病的发生发展有一定的影响。可能是长期的高血压或糖尿病等危险因素对机体各个脏器的损害，使得这些患者更容易受环境条件的影响。 本组资料显示，急性心肌梗死住院死亡与年龄、性别、有无再梗死病史有关，死亡原因为泵衰竭，致死性心律失常。因此，在临床中应高度关注高危患者，加强冠心病监护病房的管理，以减少急性心肌梗死的住院死亡率。 参考文献： [1] 陈灏珠.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：242-255. [2] 闫海，黄体钢，赵晓宁，等.203例急性心肌梗死住院死亡病例临床特点的回顾性分析[J].临床荟萃，2009，24（9）：774-776. [3] 张新梅，胡允兆，陈祥新，等.急性心肌梗死住院死亡危险因素分析[J].广东医学，2013，34（2） ：260-262. .Eur Heart J，2006，27（18）：2177-2183. [5] 陈灏珠.心脏病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：1823-1834. [6] 刘治全，牟建军.高血压病诊断治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：30-31. .N Engl J Med，2000，343（1）：8-15. .Am J Cardiol，2000，85 （2）：147- 153. [9] 中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-688. [10] 陈剑峰，林飞鸿.急性心肌梗死住院病例10年回顾性调查及防治体会[J].广东医学，2004，25（8）：974-976.
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