慢性咳嗽常见原因及诊治原则(慢性咳嗽常见的病因)

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　　【关键词】 慢性咳嗽;老年人;病因;频率分布

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　　慢性咳嗽常给诊断和治疗带来困难〔1〕，影响患者的生活质量。探讨老年人慢性咳嗽的病因及频率分布特点，有助于其诊断和治疗。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2006年6月～2007年5月因持续性咳嗽连续在本院呼吸科门诊就诊的患者共185例。入选标准:年龄≥16岁，咳嗽病程>8 w，无喘息、咯血、发热等症状，包括抗生素在内的一般治疗无效，肺部体检无啰音;不吸烟或戒烟2年以上;胸部x线片无异常发现;肺功能检查第1秒用力呼气容积/用力肺活量(fev1/fvc)≥70%，fev1>预计值的80%。185例中，年龄≥60岁68例者为老年组，16～59岁117例为非老年组。老年组68例，占同期185例慢性咳嗽患者的36.8%，男性21例(30.9%)，女性47例(69.1%)，年龄60～86(平均66±6)岁，咳嗽持续时间为2～252(中位数4)个月;非老年组117例，男性57例(48.7%)，女性60例(51.3%)，年龄16～56(平均36±10)岁，咳嗽持续时间为2～96(中位数3)个月。两组比较，老年组女性多见(χ2=5.61，p<0.05)，但咳嗽持续时间相似(p>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 诊断标准

　　参照中华医学会呼吸病学分会所制定及本科的诊断标准〔2〕:①咳嗽变异性哮喘:组胺支气管激发试验阳性，口服支气管扩张剂(喘定100 mg和特布他林2.5 mg/次，每天3次)可缓解咳嗽症状。②鼻后滴漏综合征:有慢性鼻炎或鼻窦炎病史;咽部滴流感或清洁感，检查见咽后壁黏膜充血，淋巴滤泡增生呈“鹅卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物，或x线检查见鼻旁窦黏膜模糊、增厚>6 mm和鼻旁窦腔液平中的1项;口服组胺h1受体拮抗剂(西替利嗪10mg/次，每天1次)和并存慢性鼻窦炎者加用大环内酯类药物治疗有效。③病毒感染后咳嗽:起病前有明确的上呼吸道感染病史，咳嗽因感染出现，可自愈。④嗜酸粒细胞性支气管炎:组胺支气管激发试验阴性，诱导痰中嗜酸性粒细胞>3%;糖皮质激素治疗(口服泼尼松，每天25 mg，7 d，随后吸入布地耐德干粉剂200 μg/次，每天2次)有效。⑤胃食管反流性疾病:胸骨后烧灼感或口腔酸味;纤维胃镜检查示反流性食管炎;抗反流药物治疗(奥美拉唑20 mg/次，每天2次，联合多潘立酮10 mg/次，每天3次)，结合调节饮食和睡姿改变，可使咳嗽消失。⑥血管紧张素转换酶抑制剂(acei)相关咳嗽:正在服用acei类药物，停药后症状明显改善或消失。⑦心因性咳嗽:咳嗽因精神因素引起，存在不良情绪刺激的诱因，咳嗽与焦虑或抑郁共存，各种辅助检查结果正常;心理治疗后咳嗽消失。

　　1.2.2 诱导痰细胞学分析

　　参照lredale的方法〔3〕。患者经超声雾化器(ys9801型，上海亿生公司)吸入4.5%的盐水，每5 min要求患者擤鼻涕和漱口后咳痰于无菌器皿中，反复雾化直至收集到2～5 ml的痰标本，总过程一般为20～30 min。痰液称重，加入4倍体积的0.1%的二硫苏糖醇(dtt)充分混合，37℃水浴10 min，离心沉淀细胞。沉渣涂片，干燥后姬姆萨染色，显微镜下分类计数400个有核细胞，计算出巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞的百分比。

　　1.2.3 支气管激发试验

　　按中华医学会呼吸病学分会推荐的方法〔4〕。组胺为上海揩洋生物技术公司产品，相对分子量325。mastersereen diffusion肺功能仪和aps雾化器均为德国jaeger公司产品。采用计量法，以fev1下降20% 的组胺累积剂量(pd20fev1)<7.8 μmol)作为判断气道反应性增高的标准。

　　1.2.4 诊断步骤

　　参照brightling等〔5〕的方法，建立慢性咳嗽病因诊断程序。在仔细询问病史、体检、x线胸片和肺功能检查的基础上，视病情选择必要的鼻旁窦影像学检查、组胺支气管激发试验、诱导痰细胞分析和纤维胃镜检查。符合上述病因诊断标准建立疑似诊断后，给予针对性治疗，如咳嗽消失，则诊断确立;如咳嗽明显缓解但不能完全消失，则考虑合并引起咳嗽的其他病因;如无效则排除诊断。经上述所有检查及治疗均不能确立病因，则诊断为特发性咳嗽。

　　1.2.5 随访

　　通过门诊预约就诊，每周随访1次，记录患者咳嗽症状的变化和治疗反应，直至咳嗽消失或病因不能明确。

　　1.3 统计学方法

　　计量资料以x±s表示，用t检验，计数资料用χ2检验，咳嗽病程采用非参数中位数检验法比较。

　　2 结 果

　　2.1 老年慢性咳嗽的常见病因

　　68例老年组患者中，咳嗽变异性哮喘41.2%(28/68) ，鼻后滴漏综合征22.1%(15/68)，acei 相关咳嗽11.8%(8/68)，嗜酸粒细胞性支气管炎8.8%(6/68)，胃食管反流性疾病7.3%(5/68)，病毒感染后咳嗽1.5%(1/68)，心因性咳嗽1.5%(1/68)，特发性咳嗽5.8%(4/68)。非老年组117例，其中咳嗽变异性哮喘45.3%(53/117)，鼻后滴漏综合征29.1%(34/117)，acei 相关咳嗽0.8%(1/117)，嗜酸粒细胞性支气管炎10.3%(12/117)，胃食管反流性疾病1.7%(2/117)，病毒感染后咳嗽6.8%(8/117)，心因性咳嗽0%，特发性咳嗽6%(7/117)。68例老年组患者中，最终病因明确者64例(94.1%)，与非老年组的94.0%(110/117)的病因诊断率相似(p>0.05)。最常见的病因为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征和 acei 相关咳嗽，三者占咳嗽病因的75.1%(51/68);其次为嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性疾病，感染后咳嗽和心因性咳嗽少见。而非老年组常见病因依次为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征和嗜酸粒细胞性支气管炎，三者占咳嗽病因的84.7%。老年组acei相关咳嗽分布频率高于非老年组(χ2=8.83，p<0.01)。

　　2.2 老年组慢性咳嗽的病因频率分布特点

　　老年组单病因引起者为82.8%(53/64)，双病因者17.2%(11/64)，与非老年组单病因的83.6%(92/110)及双病因的16.4%(18/110)相似(p>0.05)。老年患者双病因慢性咳嗽中，咳嗽变异性哮喘并存鼻后滴漏综合征9例，胃食管反流性疾病并存咳嗽变异性哮喘或嗜酸粒细胞性支气管炎各1例;非老年组的18例均为咳嗽变异性哮喘并存鼻后滴漏综合征。控制咳嗽所需的疗程依病因而不同。acei相关咳嗽所需时间最短，胃食管反流性疾病最长(见表1)，但两组比较，差异不显著(p>0.05)。表1 两组单病因患者咳嗽控制时间的比较(略)

　　3 讨论

　　国外大量研究显示，咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征和胃食管反流性疾病是慢性咳嗽最常见的病因。由于这3种疾病常混合存在，有学者称之为慢性咳嗽的三联征〔6〕。国内报道与国外有所差别，常见病因依次为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征和嗜酸粒细胞性支气管炎〔7〕，本研究中，非老年组慢性咳嗽病因分布频率与此相符;老年患者除咳嗽变异性哮喘和鼻后滴漏综合征外，最突出之处是acei相关咳嗽相当常见，约占慢性咳嗽的12%，为第3位的病因。老年人心血管疾病患病率较高，服用acei者多见，是acei相关咳嗽在老年慢性咳嗽患者中常见的主要原因。acei相关咳嗽无需特殊治疗，停药1～2 w即可缓解症状〔8〕。

　　本研究中，胃食管反流性疾病较少见，可能是由于纤维胃镜诊断胃食管反流性疾病的灵敏度较24 h食管ph监测低，胃镜下食管黏膜正常不能排除该病，而造成部分患者漏诊所致。本研究中，所有患者在胃镜下均有反流性食管炎的表现，抗反流治疗有效，胃食管反流性疾病少见的情况难以用漏诊完全解释。我国华南地区居民的相关调查显示，胃食管反流性疾病患病率为2.3%〔9〕，远低于西方国家人群〔10〕。

　　老年慢性咳嗽患者中，女性显著多于男性，原可能与女性咳嗽敏感性高于男性，更易患慢性咳嗽有关〔11〕;另外，老年女性尿道松弛，咳嗽易导致尿失禁，对生理和心理造成的负面影响更大，就诊率高于男性也可能是重要原因之一〔12，13〕。

　　【参考文献】

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　　13 french ct，fleteher ke，irwin rs.a comparison of gender differences in healthrelated quality of life in acute and chronic coughers〔j〕.chest，2005;127(12):19918.

　　作者：李建华 宋丰贵 作者单位：昆明医学院第一附属医院呼吸内科,云南 昆明 650032

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