多病灶低级别脑胶质瘤，多病灶胶质母细胞瘤

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【摘要】 目的：探讨多中心胶质瘤的发病机理、临床诊断、病理影像特点及手术治疗。方法：回顾性分析1例经手术和病理证实的颅内多中心胶质瘤病例资料，结合文献对多中心胶质瘤的组织起源、发病机理、诊断、治疗及预后进行讨论。结果：多中心胶质瘤多发生于中老年人，其临床表现多样而无特征性，影像学检查主要与颅内多发转移瘤、脑脓肿相鉴别，易误诊。结论：多中心胶质瘤非常罕见，胶质母细胞瘤占其中多数，治疗多以手术切除为主，放化疗为辅，预后不佳。

【关键词】 多中心胶质瘤;胶质母细胞瘤;诊断;治疗

多中心胶质瘤指远离的各自独立的胶质瘤存在于不同脑叶或半球，其间无既定途径相连(如胼胝体，穹窿，内囊等)，排除经脑脊液循环播散的原发脑肿瘤或转移瘤[1]。本科于2009年10月收治1例经病理切片证实的多中心胶质母细胞瘤。结合文献对其组织起源、发病机理、诊断、治疗及预后探讨如下。

　　1 病 例

　　患者，男，44岁。因“头痛20余天加重1周伴恶心呕吐”入院。查体：神清，语利，四肢活动正常。视野检查双颞外上象限视野缺损。头颅mri平扫：双侧枕叶及左侧颞叶海马区示散在长t1(图1)长t2(图2)信号，其周可见大片水肿样信号，双侧脑室后角受压。增强扫描可见2枚明显环化强化灶(图3)。入院诊断：颅内多发占位，考虑转移瘤可能性大。就其原发病灶进行相关检查寻找：腹部b超(肝胆脾胰双肾)，甲状腺及前列腺b超未见异常，相关肿瘤标记检查结果均阴性。入院完善相关检查后在全麻下行右枕叶开颅肿瘤切除术。术中见脑组织张力极高，脑膨出明显，于矢状窦与横窦交汇处皮层造瘘约1cm见肿瘤组织，血供丰富，暗红色，鱼肉状，肿瘤中心部分坏死囊变，包膜不完整，与周围分界欠清，大小约3cm×3cm×4cm，切除肿瘤及部分水肿外膨脑组织，并去骨瓣减压。病理报告为胶质母细胞瘤(who iv)gfap(+)(见第92页彩色图版ⅷ之图4)、vimentin(+)(见第92页彩色图版ⅷ之图5)。术后患者头痛呕吐等症状缓解，遗有双颞外上象限视野缺损，术后2周接受放化疗。

　　头颅mri平扫：双侧枕叶及左侧颞叶海马区示散在长t1(图1)长t2(图2)信号，

　　其周可见大片水肿样信号。增强扫描可见2枚明显环化强化灶(图3)。

　　2 讨 论

　　2.1 组织起源与发病机理 多发颅内占位，常常考虑为转移瘤，但原发性胶质瘤也可有类似表现[1]。多中心胶质瘤非常罕见，由于临床表现，影像学及病检多样性不同，其发生率据报道约1%～10%[1,2]。brandley[1,3]于1880年第1次报道了多发胶质瘤病例，1963年batzdorf和malamud将其分为多局灶和多中心胶质瘤[4]，以区别于其他颅内肿瘤。与多中心胶质瘤不同，多局灶胶质瘤通过既定通路蔓延生长，或脑脊液血液循环播散，在局灶形成卫星结节样改变[1]。胶质母细胞瘤(who iv)是其常见的恶性肿瘤之一，本例通过病检证实;其次，星形细胞瘤，室管膜细胞瘤等亦有相关报道。有报道多中心胶质母细胞瘤占其胶质母细胞瘤的2.4%～4.9%[5]。kyritsis等，对51例多发性胶质瘤病理切片观察，其中有31例病检为胶质母细胞瘤，且多中心胶质瘤各瘤结节可为相同类型或不同类型组成[6]。

　　多中心胶质瘤发病机理尚不明确，有多种假说，但或多或少都存在质疑。有学者认为源于胶质母细胞在最初发育时突变散播在中枢神经系统中形成，或者身体其他器官的癌细胞突破血脑屏障，种植在大脑中，其具体入脑途径及发病机理尚不清楚。willis提出“两阶段”假说：首先，肿瘤突变过程发生在整个大脑或其广泛领域，其中一些对其有抵抗性，而另一些则有倾向性，适于肿瘤生长;其次，在其发育过程中，肿瘤可能源于同种或非同种原始细胞，在不同因素(生化，激素，病毒，寄生虫等)刺激下进而形成[1,2,7,8]。迄今尚无确实满意学说解释其发病机理。

　　2.2 临床表现与诊断 多中心胶质瘤发病年龄广泛，但多发生于中老年人，儿童亦有相关报道[2,7,8]。其临床表现多样而无特征性，多取决于肿瘤侵犯部位和速度，临床表现有局灶神经系统症状，如感觉运动障碍、视野缺损、失语，以及癫痫和颅内高压症状等[2]，本例表现为颅内高压及视野缺损。头颅mri及ct为诊断提供了不可或缺的辅助工具，但与ct相比，mri及增强对明确其肿瘤数量、性质、侵犯边界及水肿延伸带更有优势。多中心胶质瘤主要应与颅内多发转移瘤、脑脓肿相鉴别，转移瘤常有原发病灶存在，且转移瘤多位于顶枕叶皮质层或白质交界，而多中心胶质瘤则位置不定，转移瘤多不规则环形强化，而多发胶质瘤在增强可表现单一增强或环形强化，转移瘤边界呈多样性，而多中心胶质瘤边界多不清楚。脓肿坏死多伴有周身病菌原发灶感染及脑脊液炎性改变，另外，dwi扩散加权常用来鉴别肿瘤坏死(低信号)和脓肿坏死(高信号)。总之，其鉴别诊断在ct、mri上区分仍存在困难[2]，易误诊，本例最初即误诊为多发转移瘤，确诊金标准仍是病理活检。多数学者认为立体定位穿刺活检对明确诊断是非常安全可靠的，国外有报道致残率和死亡率均0%[1]。

　　近来，新技术fdgpet可以观察其肿瘤生物特性及分化代谢之优势，特别是针对颅内多发肿瘤的不同代谢方式，并对其临床、生物形态学及分子生化特性具有潜在的预见能力[5]。多中心胶质瘤的真实发生率很可能与现实报道不符，特别是与九十年代前比较，其主要原因在于神经系统影像学如mri发展及普及应用。另外，不同学者依据其发病机理、生长部位、产生时间先后、病理特点分级及预后好坏等侧重点不同，使得多中心或多局灶胶质瘤的诊断和分类标准亦存在多样性[2,9]。

　　2.3 治疗与预后 多中心胶质母细胞瘤预后多不佳，不少国外学者认为其确诊比积极手术治疗对其延长患者生命更有意义[1,2,7]。在治疗方面的选择仍存在争议：以往多拒绝手术，选择“姑息治疗”，主要原因在于手术过多切除脑组织及大量出血可能危及患者生命和出现神经功能受损影响其生活质量[7]。目前观点认为应早期诊断，尽可能多地切除肿瘤，且通过立体定向显微外科入路避免损伤功能区和防止过多出血，辅以放化疗[10]。而国内更倾向于以手术治疗为主，但胶质母细胞瘤不太可能做到真正完全切除，应尽量做到多切除肿瘤同时作内外减压术[11]。总之，多中心胶质瘤以中老年多见，发病机理不详，其临床表现多样，可依据影像学检查并借助立体定向穿刺活检提高确诊率，选择适宜手术结合放化疗的治疗方案，以延长患者生存时间和提高生活质量[1]。

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