摘 要：目的：探讨多点肌间沟穿刺法在上肢手术臂丛阻滞中的应用。方法：以我院2007年1月至2012年1月间收治的所有行上肢手术的患者112例为研究对象，对照组行传统穿刺方法，观察组根据患者实际情况，选择适应患者病情的穿刺点进行穿刺，比较两组患者臂丛神经阻滞效果。结果：观察组患者达优及优良率皆高于对照组，其差异有统计学意义。结论：多点肌间沟穿刺法可以有效提高上肢手术患者臂丛阻滞效果，值得在临床中推广。
关键词：臂丛阻滞；麻醉；穿刺点 肌间沟、锁骨上及腋路臂丛神经阻滞法是臂丛神经阻滞常用的三种方法，临床上主要以肌间沟与腋路为主，但均较易出现阻滞不全的现象，而锁骨上神经阻滞法虽然较另两组方法可以更全面完善的阻滞臂丛神经[1]，但易引起胸膜损伤，进而造成气胸。为提高上肢手术患者臂丛神经阻滞效果，我院自2007年1月开始，对上肢手术患者进行评估，根据实际情况选择高中低位多点肌间沟加压臂丛神经阻滞法，取得了一定效果，先报告如下： 1、资料与方法 1.1 一般资料：本文以我院2007年1月至2012年1月间收治的所有行上肢手术的患者112例为研究对象，其中男性64例，女性48例，平均年龄（45.26±15.33）岁，上肢手术具体包括：肩关节脱位手法复位或切开复位、肱骨、桡骨、尺骨、锁骨骨折、神经探查手术及肌腱断裂吻合手术等。按入院顺序先后，将所有患者分为观察组与对照组，每组患者56人。两组患者在性别、年龄及所患疾病类型方面未见显著差异，组间具有可比性。 1.2 研究方法：观察组患者采用高中低肌间沟法，根据患者所患疾病类型行相应穿刺方法。具体为：患者取仰卧位，头偏向对策，上肢贴紧身体，首先令患者抬头也显露胸锁乳突肌，寻找锁骨头，在其后部寻找前斜角肌，在斜角肌后缘寻找与之相似的中斜角肌，两者中间间隙即为肌间沟。低位肌间沟法：穿刺点为肌间沟内略偏中斜角肌侧，贴近肩胛舌骨肌上缘，大约为C7水平。传统中位肌间沟法：穿刺点为环状软骨水平面、颈外静脉与前中斜角肌重合处，大约为C6水平。高位肌间沟法：穿刺点为胸锁乳突肌外侧2cm与锁骨上4cm交点处，大约在C5横突处水平。肩部及锁骨损伤时，高位肌间沟法，肘部及上臂损伤时性中位肌间沟法，尺侧及前臂损伤性低位肌间沟法。对照组患者采用传统治疗方法，即中位肌间沟法。两组患者药物治疗及护理方案相同，比较两组患者疗效。 1.3 统计方法：所有数据经Epidata双向核查输入计算机，使用SPSS17.0进行统计分析，α=0.05。 2、结果 根据患者注药后15min左右临床症状来评判阻滞效果。如患者无痛，不需要使用辅助药物，则判为优。如患者微痛，需要用辅助药物，判为良，如患者有明显疼痛，使用负主要后效果不明显或者需要使用其他麻醉方法的，判为差。比较两组患者达优率及优良率间的差异。结果显示，观察组56名患者中，麻醉效果达到优的患者有44例，占总体78.57，达到良及良以上的有53人，占总体94.64%，对照组达到优的有31人，占总体55.36%，达到良及以上者42人，占总体75.00%，观察组患者达优及优良率皆高于对照组，其差异有统计学意义。具体数据详见表1： 3、讨论 臂丛神经主要受C5-T1脊神经支配，脊神经出椎间孔后在肌间沟处合并为上、中、下干，而臂丛神经下前支内侧束为尺神经起源，位置较深且低，一般传统C6水平入肌间沟穿刺组织臂丛神经法离下干处较远，效果不是十分理想。相关解剖学证据表明，自椎间孔穿出的臂丛神经一直围绕在筋膜鞘内，而筋膜鞘为一多腔隙结构，其内部横纵隔膜复杂，薄厚不易，且隔膜比较坚韧，严重影响局部麻醉药物在臂丛内的扩散，从而影响麻醉效果，造成尺侧阻滞不全的发生[2]。 本研究结果显示，观察组患者达优及优良率皆高于对照组，其差异有统计学意义。这说明根据患者的实际情况，选择恰当的穿刺点，可以有效提高患者的麻醉效果，减少患者出现麻醉阻滞不全情况。根据解剖结构，上臂部及肩部主要受臂丛神经上、中干支配，而前臂与尺侧受中、下干支配。臂丛是上、中、下干在肌间沟内也是按照这个顺序排列的，所以我们对肩部及锁骨手术的患者采用高位肌间沟穿刺，对肘部及上臂手术采用低位肌间沟穿刺，是与臂丛的神经解剖分布所吻合的，这是多点肌间沟穿刺法的理论基础。同时我们发现，在达到同等麻醉条件的前提下，多点肌间沟穿刺法可以有效降低用药量，我们认为这是因为有针对性的穿刺点选择，使药物药物可以在相应的神经干部位达到高浓度，减少了药量在扩散过程中的损耗造成的[3]。本研究在实际运用多点肌间沟穿刺法中，依旧有3名患者未达到有效阻滞效果，经过分析我们认为这可能是由于病人的个体差异及疾病位置造成的，一方面肥胖、臂丛神经变异会导致肌间沟穿刺不准，药物没有准确的达到靶位，使麻醉效果不良。另一方面在一些跨界损伤手术中，如阻滞范围未达到手术部位，阻滞效果也会较差。通过对多点肌间沟穿刺法的实践，我们认为如下三点需作为多点穿刺的要点进行关注：首先，肌间沟的定位务必明确，这对于初学者是十分重要的，错误的定位会导致整个阻滞的失败。其次，应根据手术类型来选择穿刺点，但同时需要注意注意手术部位的范围是否跨界。另外，当准确定位后，注药操作务必缓慢均匀，给药物充分扩散的时间，防治针头移动造成的渗出等。 参考文献 [1].王根本.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2009，19，261-265. [2].周忠荣.臂丛神经解剖结构对麻醉效果的意义研究[J].中华麻醉学杂志，2007，15，14-18. [3].吴建华.改良法肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察[J].重庆医学，2008，16，58-61.
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