输卵管间质部妊娠属于比较少见的宫外孕，仅占2%～4%，目前对于输卵管间质部妊娠的发病原因还不十分清楚。临床实践表明，输卵管间质部妊娠合并子宫肌瘤会对诊断和治疗产生明显影响。有研究证实，因子宫肌瘤的存在，会导致子宫形态出现异常，孕囊受挤压，从而使超声诊断的识别度受到影响，临床误诊率较高[1]。近年来，阴道超声和三维超声诊断技术的发展以及在临床上的广泛应用，使得子宫间质部妊娠的诊断标准得到了完善，诊断率也显著升高。为探讨超声诊断间质部妊娠合并子宫肌瘤的临床价值，本研究对本院收治的经临床病理证实为间质部妊娠合并子宫肌瘤的患者进行了超声检查，并与病理结果进行了对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2013年3月本院收治的16例间质部妊娠合并子宫肌瘤患者，年龄21～38岁，平均（26.8±12.5）岁；孕周5～8周，平均（6.4±1.2）周。其中，经产妇4例，初产妇12例；有人工流产史者1例，继发不孕者4例。所有患者均存在停经史，并有部分患者合并腹痛、阴道出血等症状，本组患者的血β-HCG值为676～98 054 U/L。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 回顾性分析患者的超声诊断结果以及病理结果，通过对两种诊断结果的比较评价超声诊断价值。
1.2.2 检查方法 选择本院现有的超声检查仪，经阴道检查者12例，经腹部检查者2例，经腹部与阴道联合检查者2例。阴道检查探头频率为7.0～7.5 Hz，腹部检查探头频率为3.5～4.0 Hz，检查时患者取平卧位，并适当充盈膀胱，如发现可疑病灶，可要求患者在排尿后取膀胱截石位；在行阴道检查时，探头上应套有避孕套，且在阴道内应保证探头紧贴阴道穹隆，仔细对子宫以及双侧附件区进行多切面观察。首先对患者行盆腔多切面扫查，对子宫大小、内膜回声以及厚度、子宫内是否存在妊娠囊或者是假孕囊征进行观察，同时应注意观察卵巢以及输卵管是否存在包块，盆腔内是否存在积液以及积液的透声清亮程度。
1.3 超声诊断间质部妊娠的标准
①宫腔内不存在胎囊；②胎囊偏离正常位置，与宫腔最外侧的距离>1 cm；③包绕胎囊周围的肌层厚度<5 mm。
1.4 统计学方法
采用SPSS 14.0统计学软件对相关数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断结果
经超声检查确诊为输卵管间质部妊娠合并子宫肌瘤者15例（占93.75%），误诊1例（占6.25%）。与病理结果的符合率为93.75%，两种检查方法的诊断结果差异无统计学意义（P>0.05）。本组15例间质部妊娠患者中，典型孕囊型者4例（占25.00%），不典型孕囊型9例（占56.25%），包块型或破裂型2例（占12.50%）。
2.2 超声表现
经超声检查发现，患者子宫前位，且子宫体积发生明显增加，大小在9.4 cm×8.5 cm×8.2 cm左右，肌层有不均匀回声，前壁和后壁均存在减弱回声，子宫内膜厚度在0.8 cm左右，部分观察效果不清晰。在子宫右上方可见孕囊或假孕囊征，大小在3.7 cm×2.9 cm×2.7 cm左右，部分患者在孕囊内部可见胎儿图像，且存在明显的胎心搏动。超声探查证实子宫大小不规则，输卵管间质部发生增大突起，且直径为5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm左右，突起处具有相对丰富的血供。
3 讨论
子宫角部妊娠包括宫角妊娠和输卵管间质部妊娠两种形式，近几年的流行病学调查结果显示，输卵管间质部妊娠在输卵管妊娠中仅占2%～4%。然而由于该处肌肉组织相对较厚，发生破裂的时间相对较晚，且该区域具有比较丰富的血管，如果发生破裂则会造成严重后果，甚至会危及到患者的生命安全。因此，临床早期诊断对于间质部妊娠患者而言意义重大，可明显改善预后[2]。在对间质部妊娠进行诊断的过程中，不但要对同纵隔子宫或者双角子宫一侧的宫内妊娠进行准确鉴别，而且还应该同宫角妊娠进行鉴别，前两者均会在孕囊另一侧发生宫腔波，因此鉴别起来相对较为容易。临床上宫角妊娠不属于异位妊娠范畴，在发生宫角妊娠时胚胎着床于子宫与输卵管交界子宫角部的宫腔内，宫角妊娠的超声影像特征为宫腔相通率大，子宫体积增大、内膜成增厚回声、宫腔内无明显回声、周围可见异常包块等，均与输卵管间质部较为接近，然而两者的转归却存在很大的差异，临床处置方法也不尽相同，在采取超声检查进行鉴别时也很难将两者截然分清，但由于两种妊娠方式的着床位置不同，因此声像图特点也存在很大的差异[3]。研究证实，间质部妊娠声像图特点主要为纵切时子宫发生明显增大，宫底发生膨隆，孕囊与宫底极度接近，但同宫腔却不相通，同宫腔边缘相距>1.0 cm。在孕囊周边仅存在间断薄肌层围绕，部分肌壁无法得到清晰显示，肌壁厚度<0.5 cm，在横切时可发现孕囊明显偏向宫腔一侧，且肌壁显示不全[4]。虽然宫角妊娠的横切也呈现偏心孕囊光环，但其周围却围绕有相对完整的肌壁，此征象为两者的最大区别。本组患者由于妊娠合并有较大的子宫肌瘤，从而导致子宫形态发生异常，孕囊受推挤，使识别难度增大，因此存在一定的误诊率。在对间质部妊娠患者行超声检查的过程中，采取金属探针强回声进行探测能够对宫腔进行精确标识，通过了解探针同孕囊位置之间的关系能够使宫腔与孕囊的位置关系更加明确，这对于临床鉴别诊断而言具有重要意义[5]。目前在临床上间质部妊娠合并多发子宫肌瘤的发病率相对较低，若能配合简便易行的金属探针标识技术，能够弥补内膜线显示不清这一缺陷，从而提高了超声诊断率。
有研究表明，彩色多普勒超声在间质部妊娠诊断中具有重要意义，在间质部妊娠流产时，会造成部分绒毛剥离管壁，出血渗透至局部肌层或者是浆膜下，从而引起囊性扩张或发生积血。间质部妊娠彩色多普勒血流显像可发现环状流、局灶性血流等征象，且无滋养叶病灶的血流丰富。三维超声能够对患者展开多平面实时重建，对宫腔内状态进行显示，对于孕囊位置的定位具有重要意义，可以为临床治疗方案的选择提供可靠的参考依据。
超声诊断在临床上具有简便易行的优势，在诊断子宫肌瘤方面存在较高的准确性，还可以对妊娠过程中子宫肌瘤的变化进行动态观察，为诊断子宫肌瘤的一种有效手段。临床经验证实，在存在以下情况时应及时对患者展开B超检查，避免发生漏诊：①子宫发生不对称性增大；②一侧盆腔内有包块；③子宫增大超过停经月份；④存在异常的阴道出血史或不良产科病史。妊娠合并子宫肌瘤需要同以下几种情况进行鉴别：①浆膜下子宫肌瘤同卵巢肿瘤、子宫畸形、宫角妊娠等进行鉴别；②子宫局部发生收缩，收缩缓解后肿块便会消失；③胎儿肢体：肌瘤的特点为位置相对固定，在发生子宫收缩时，触诊会更加明确，然而胎儿肢体可活动，子宫收缩时则触诊不清；④妊娠合并子宫肌瘤发生红色变性时，应注意与卵巢肿瘤蒂扭转以及急性阑尾炎等进行鉴别[6]。
综上所述，间质部妊娠由于破裂较晚，来势凶猛，相对于输卵管其他部位妊娠具有较大的特殊性以及危害性，其发病率尽管相对较低，却具有较高的死亡率，因此，在临床上应早期作出明确诊断，从而保证患者早期接受治疗，将危险性降低，改善患者预后。本次研究表明，超声检查在诊断间质部妊娠合并子宫肌瘤时具有显著的临床优势，值得广泛推广。
[参考文献]
[1] 刘凌云，焦凤英.24例宫角妊娠的超声诊断及鉴别诊断分析[J].中国医学理论与实践，2010，7（7）：743-744.
[2] 丁红，陈立斌，刘颖琳，等.超声对子宫角妊娠的诊断评价[J].中华超声影像学杂志，2011，16（8）：735-737.
[3] 应伟雯，许剑萍，宋伊丽.三维超声对间质部妊娠的诊断价值研究[J].中华超声影像学杂志，2012，11（6）：348-349.
[4] 廖平川，郭雪桃，史小荣，等.孕早期间质部妊娠与宫角部妊娠超声表现特点与鉴别[J].中国超声医学杂志，2010，22（9）：709-711.
[5] 敬宗玉，罗晓燕，涂伟娴，等.输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断[J].实用医学影像杂志，2009，8（2）：111-113.
[6] 井茹芳，李春玲，张玉萍，等.彩色多普勒血流显像在非典型性宫外孕诊断中的应用[J].中国超声医学杂志，2011，19（6）：446-447.
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