人口老龄化是导致中老年人病理性骨折发病率、致残率、致死率升高重要的原因，由于人口结构的改变，平均寿命延长，已经成为一个日益严重的公共卫生问题。此类患者数量的大量增加，也使得其治疗方式、方法越来越多地受到临床医师的关注。作为可以快速缓解椎体压缩骨折患者疼痛症状的有效方法，经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplas，PVP）这几年在临床上得到广泛应用，但在临床实践中，发现传统的PVP穿刺技术操作程序复杂，手术时间长，器械繁多，费用昂贵。同时为了追求大剂量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的渗漏风险。本组在临床应用基础上，结合中老年人病理性骨折特点，采用以PVP穿刺技术理论为指导，采用经一侧椎弓根入路，省略简化造影、气囊加压、骨水泥枪注入等其他操作过程，为微创治疗胸腰椎病理骨折提供了一套操作简洁、风险低、安全性更高、花费少好的方法，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年10月～2013年10月在沧州中西医结合医院住院治疗的中老年胸腰椎体病理性骨折患者300例作为研究对象，随机分为对照组和治疗组，每组各150例。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
治疗组：术前常规进行X线、CT或MRI检查，了解病变节段椎体具体情况，在其体表皮肤上进行相关标记。常规备皮，按需准备手术器械。穿刺点采用局部浸润麻醉，患者取俯卧位，在其胸部两侧和髂嵴下垫软枕，使腹部悬空。应用心电监护仪器，实时监测患者各项生命体征。采用椎弓根入路，在C形臂X线机透视下确定椎弓根的体表位置，常规消毒、铺巾。穿刺点位于患椎棘突旁开2～3 cm处，正位透视下置入l枚穿刺针，针尖位于椎弓根体表投影外上缘（左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置），穿刺角度与人体矢状面成15°～20°角。正位透视下针尖位于椎弓根影内侧缘、侧位透视下至椎体后缘；经一侧椎弓根入路，至椎体中前1/3；撤出穿刺针针芯，将搅拌均匀的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥用1 mL皮试用广口注射器注入，注入骨水泥量在1.5～3 mL，透视下证实骨水泥弥散情况良好后，撤出穿刺针，穿刺点压迫止血，无菌敷料包扎。
对照组：术前准备及穿刺针置入方法同治疗组。将穿刺针经一侧椎弓根入路，置入至椎体中前1/3；撤出穿刺针置入导针。沿导针方向凿出通道，撤出导针，置入球囊，持续透视下注入造影剂，缓慢扩张球囊，椎体高度恢复满意后抽出造影剂、撤出球囊，采用骨水泥推杆注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥4.5～5.0 mL。透视下证实骨水泥弥散情况良好后，撤出骨水泥推杆。穿刺点压迫止血，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及随访
术后平卧2～4 h。密切观察患者各项生命体征变化，了解其双下肢感觉及运动功能等情况；术后第1天复查患处正侧位X线片，对骨水泥分布情况进行评价，嘱患者进行腰背肌功能锻炼，并在围腰保护下开始练习下床行走，治疗期间嘱患者忌服非甾体药物。
1.4 观察指标
观察两组患者手术操作时间、骨水泥注入量；观察并记录所有手术过程中X线照射次数；应用VAS评分标准评定疼痛程度，其中0分为无痛，10分为最严重，分别记录所有手术患者术前、术后第3天的VAS评分；通过X线评价骨水泥渗漏情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；等级资料用Ridit检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均由同一组手术医师完成，两组患者PVP技术操作成功率均为100%。
2.1 手术时间及骨水泥注入量比较
治疗组手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组骨水泥用量少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 手术治疗前后VAS评分的变化情况
治疗前治疗组与对照组VAS评分比较，差异无统计学意义（t = 1.71，P > 0.05）。术后3 d治疗组VAS评分与对照组VAS评分比较，差异无统计学意义（t = 0.80，P > 0.05），说明两组患者治疗后3 d改善情况一致。见表3。
2.3 不良反应和并发症
两组患者均无严重心跳呼吸骤停、无骨水泥进入椎管等严重并发症发生，两组患者在骨水泥注入过程中均有不同程度血压下降、心率加快等一过性反应，经麻醉师给予对症处理后好转，未出现严重骨水泥相关并发症。
3 讨论
随着现代医学的发展，我国人均寿命逐渐延长，胸腰椎病理骨折的发病率明显增加。传统治疗方法包括保守治疗和手术切开复位固定。但保守治疗需要较长时间，对于老年患者并不适宜，易引起骨量的进一步丢失、肺炎、深静脉血栓形成等并发症，增加了治疗的风险；手术切开复位内固定由于创伤大，风险高，加上患者往往年龄高，耐受能力差，因此临床较少采用。PVP和椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）问世以来，其不仅具有简单实用、能迅速缓解患者痛苦等的优点，而且还能防止病椎的进一步坍塌、变扁，恢复病椎的部分高度及脊柱的功能，并能改善脊柱的后凸畸形，在临床迅速推广应用；但在临床中PVP和（或）PKP穿刺技术程序复杂，手术时间长，器械繁多、费用昂贵，同时由于手术时间长、术中需多次透视确定进针点位置等，医生在X光射线下暴露时间长，对医生、患者身体辐射较大；另外，部分医生追求大剂量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的渗漏风险，并且过度骨水泥注入导致病椎的刚度及强度的增加，使相邻椎体的骨折发生率的增高。陈惠国等通过术后3年随访发现，PKP治疗骨质疏松性椎体骨折早期效果确实，但中期强化椎体高度逐渐降低，疼痛症状不同程度加剧，再骨折比例较高，尤其邻椎退变骨折明显。吴耀等研究显示PVP和PKP均能明显缓解骨质疏松性压缩骨折患者的疼痛，完全或部分恢复患者的日常生活功能；术后1、2周及1年各时间段的VAS、BI评分差异无统计学意义（P > 0.05）。李军等通过对PVP与PKP治疗椎体压缩性骨折疗效的15篇文献进行Meta分析发现，PVP与PKP治疗椎体压缩性骨折在缓解疼痛和骨水泥渗漏上无明显的区别，在矫正Cobb角度上，椎体后凸成形术具有优越性。最后，临床上就选择单、双侧椎弓根入路骨 水泥注入存在一定的分歧，双侧椎弓根穿刺入路PVP技术优点：骨水泥渗漏率低，骨水泥注入量大。单侧入路优点：手术时间短、患者耐受性更好。有研究显示双侧与单侧入路在疼痛缓解、脊柱功能和后凸角度恢复等方面，无明显差异。有学者通过实验研究及经过生物力学测试结果显示单、双侧椎弓根入路PKP均能恢复椎体的刚度和强度。
笔者在临床中发现，胸腰椎病理骨折多数为中老年患者，特别以老年患者居多，且均具有以下临床特征：①伴发的基础疾病较多，病情不稳定，多合并高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病等，需要尽量节约手术时间。②治疗目的明确且单一：缓解疼痛。由于老龄患者预期寿命相对较短，活动量相对较少，对于椎体压缩塌陷后发生的继发性畸形改变如后凸畸形等有较大的接受范围，因此不需要苛求使用球囊恢复椎体原始高度。③多合并骨质疏松，椎体中空现象严重。因此，即使不使用球囊扩张，骨水泥注入过程顺利，且骨水泥在椎体内分散良好，由于未追求大剂量骨水泥注入，并未增加骨水泥渗漏风险。并且，如强行大剂量骨水泥注入并恢复椎体高度，可导致椎体刚度增加，进而导致邻近椎体发生应力性骨折风险大增。
针对中老年胸腰椎病理骨折患者以上特点，本课题组不断研究和改良PVP手术方式，采用以PVP穿刺技术理论为指导，采用经一侧椎弓根入路，省略简化造影、气囊加压、骨水泥枪注入等其他操作过程，仅用1 mL皮试广口注射器将骨水泥注入，注入骨水泥量在1.5～3.0 mL。理论上来讲，注入更多的骨水泥，在疼痛缓解程度上应比少量骨水泥更加明显，持续时间更加长久。然而本研究发现，改良PVP小剂量骨水泥在减轻患者的胸背部疼痛方面与传统PVP技术比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；而在手术操作时间、骨水泥使用量方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；由于手术操作步骤的简化，减免医疗器械球囊、骨水泥推杆等的使用，使患者住院费用明显下降，平均节约住院费用达1/3。研究显示改良小剂量骨水泥PVP技术不仅可以有效缓解患者临床症状，减少PVP相关并发症的发生，同时缩短了手术操作时间，简化了手术操作步骤，节约医用材料、降低病人的费用，在很大程度上减少了患者术后并发症发生，提高了临床疗效。
手术技巧及术后治疗：用1 mL注射器推注骨水泥过程，要缓慢进行，以骨水泥在“牙膏”期为佳，推注过程中应不断在透视监视下进行，发现骨水泥有渗漏倾向时立即停止推注，待骨水泥稍微凝固后再继续推注；骨水泥凝固前将穿刺针针芯插入穿刺针，并旋转穿刺针数圈，使之与骨水泥彻底分离后再拔出，避免出现骨水泥“拔丝”现象。术后给予常规抗骨质疏松治疗并保持适度活动量。Zafeiris等研究发现，椎体成形术术后再骨折患者其体内25羟-维生素D含量明显低于未发生再骨折患者，认为维生素D缺乏是PKP术后再发骨折的独立危险因素。Rad等研究发现椎体成形术术后常规功能锻炼并没有增加再骨折的风险，因此建议进行适当功能锻炼。
综上所述，改良小剂量骨水泥PVP能够有效缓解患者的腰背部疼痛等症状，具有手术操作简单、组织创伤小、住院时间短、并发症少等优点，值得临床推广应用。
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马建.经皮椎体成形术治疗脊柱骨质疏松骨折疗效和安全性分析.中外医学研究，2014，12（16）：25-26.
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