摘 要：实时护理记录是指护士对住院患者在整个住院期间的每一具体时间病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义，同时也是护理管理质量控制的重要组成部分。随着社会的进步，在当今复杂的医疗纠纷中，护理记录又成为护士在法庭上自我辩护的有力证据。因此，选择我科2011年3月—2012年3月住院的40份血液病患儿护理记录进行分析，找出主要存在问题，并采取相应的对策，取得满意的效果。现将结果报告如下。
关键词：实时护理记录 血液病 应用 对策
1 临床资料
选取2011年3月—2012年3月住院的40份血液病患儿护理记录进行分析，其中男22例，女18例;年龄2岁～10岁;住院天数10～40天，按疾病诊断统计，急性淋巴细胞白血病28例，非急淋巴细胞白血病10例，再生障碍性贫血2例。
2. 存在问题
2.1护理记录的时间不相符
护士在巡视病人时，不可能在同一时间巡视完所有的病人，但往往在记录的时候，写得都是同一时间，尤其夜班护士最为明显。
2.2 病情观察记录缺乏完整性及连续性 表现为对病情观察记录不全面，采取护理措施后未记录效果，如腹痛患者的护理记录，仅仅记录“患者诉腹痛”，而无腹痛性质，腹部体征检查结果的记录。给予止痛药后未记录疼痛是否缓解和缓解时间。主要原因是护士基础知识缺乏，对病情观察判断能力欠佳，护理记录书写的基本功不扎实，尤其是刚毕业不久的新护士，对护理文件书写规范要求未能掌握。
2.3 病情观察记录千篇一律、未体现专科特点及动态评估记录 护理记录未体现个案的特殊病情变化，而出现反复记录常规病情及护理措施，如血小板减少的病人，反复记录“陈旧性皮下出血点及瘀斑”持续几天，甚至瘀斑消退还在记录。而没有及时更改病情变化后的描述。主要原因是护士的专业知识不足，病情观察不够仔细，太依赖实时记录的表格化。
2.4 危重病人护理记录内容简单，反映不出病史的特征 观察病情不仔细，简单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。
2.5 缺乏对特殊用药的效果观察和记录 如化疗病人，静脉滴注左旋门冬酰胺酶，无化前及化后过敏反应及血糖的观察记录情况，体现护士进行了治疗、护理过程，未认真进行仔细观察，并记录。
2.6 记录不准确、客观 记录中多使用模糊的主观判断性语言，语言描述缺乏准确性，如对化疗后呕吐的病人观察记录为“呕吐”表格上打勾，而无描述呕吐的性质、量等，准确的记录方法应为如实描述体现呕吐的性质、量及采取的措施。有的护士责任感严重缺乏，记录前未亲自观察病情，闭门造车，盲目抄写上一班的记录。
3. 对策
3.1 加强护士法制教育 根据以上提出问题，加强护士法制教育，增强法制观念，提高每位护士的法律意识。根据存在的问题，组织全科护士学习《医疗事故处理条例》、《护理文件书写规范》、《医院护士管理规范》，使每位护士认识到了举证倒置的实质，理解了护理记录的法律效力，认识到了护理记录缺陷在医疗纠纷中的法律责任。
3.2加强护理文件书写规范的学习
①要求护士熟记血液病临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每3个月进行1次理论知识的考试，内容就考某种专科疾病的临床表现和护理常规。
3.3 严格遵守实时护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录
①为了避免护理记录的时间不符，护士应随时把观察病情变化的时间记录下来，实施护理措施的时间一般要比医嘱的时间迟一些。
② 及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。
3.4 提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力
①选择有丰富临床经验，并拥有扎实专科理论知识的护士带教年轻护士，学会观察病情的方法。②训练护士对观察到的病情先进行综合分析，再重点记录，从而体现疾病的特征。从各班护理记录中，选择书写优秀的范例，进行质量展评，推广准确而科学的病情观察记录，以点带面，提高重点记录病情的能力。③组织全体护士同时观察1例病人的病情，并记录结果。并进行讨论，使护士相互取长补短，从而提高观察病情和护理记录书写的水平。④强化接班后和交班前的2次病情总体评价记录，使护理记录更加完整。提高护士对合并症的临床症状，以便在抢救中及时发现病情变化，争取抢救时机。3.2 严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录
3.5教会护士正确采集病史的方法
①由护理组长给护士示范采集病史的方法。②掌握记录主诉的要点，简要概括主要症状或体征及持续的时间，使首次护理记录的内容书写完整。
3.6 杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的能力
①用专科理论知识指导病情观察记录，使理论与临床实践有机结合，体现记录的科学性。②教会护士掌握客观记录的方法，即看到什么写什么。也就是对观察病情有两种记录方法：一是客观记录护士看到的病情，二是对昏迷病人，可以通过家属的自述内容记录病情。③教会护士记录护理措施时，做了什么写什么，避免只记录病情，不记录护理措施。④采取护理措施后，一定要观察并记录病人的症状是否得到改善。
3.7 重视对护理记录质量的过程控制
①科室成立实时护理记录的质控小组，成员由护士长、有经验的主管护师和责任护士组成。②重视实时护理记录的环节质量检查，护士长或责任护士每天检查护理记录内容，发现问题及时纠正。③质控组每两周检查1次护理记录质量。
通过对实时护理记录存在问题分析及对策的探讨运用，增强了护士的法制观念，提高了护士的工作责任心，观察病情和书写护理记录的能力，达到满意的效果。
参考文献：
【1】张月群，表格式实时记录单的临床应用，护理实践与研究，2010,14（07）054；
【2】洪小娟，车晓惠，邓彩芬.实时记录在产科护理记录单的应用及效果评价.中外健康文摘，2010,22（07）；
【3】王舜娟，陈玉微。护士长在实施实时记录中的管理作用.现代临床护理，2011,03（10）.
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