摘 要：新型农村合作医疗制度全面推进以来，受到了广大农民群众的普遍欢迎，取得了明显的成效，但在实施过程中也产生了一些新的问题。面对新农合全面推进的新形势，重点分析全面推进过程中面临的新问题，并提出完善的对策建议，对于实现农村合作医疗制度的科学发展、可持续发展具有十分重要的意义。
关键词：新型农村合作医疗；制度；思考
Abstract: Since the new type of rural cooperative medical system was pushed forward， it has been generally welcomed by the majority of farmers, and it has achieved great effectiveness, but it has also produced some new problems in the process of being implemented. Facing the new situation of the new type of rural cooperative medical system being pushed forward, analyzing these new problems and giving the perfecting countermeasures is of great significance to realize the scientific and sustainable development of the rural cooperative medical system.
Key words: the new type of rural cooperative medical system; system
正在中国广大农村推进的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它是中国农村社会保障体系中的重要内容，是新形势下我们党解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。截至2008年6月底,新型农村合作医疗（以下简称新农合）已经覆盖到全国的31个省（自治区、直辖市）,提前实现了2008年确保新农合全覆盖的目标。新型农村合作医疗制度全面推进以来，受到了广大农民群众的普遍欢迎，取得了明显的成效，但在实施过程中也产生了一些新的问题。
一、新农合全面推进中存在的几个突出问题
（一）资金筹集难且管理不规范、监管不到位
1.资金筹措困难。首先，各级财政资金筹资难。国家对合作医疗没有明确的筹资政策，各级财政对合作医疗也没有明确的支出项目，财政对农村合作医疗的投入仅仅是象征性的。尽管政府对新农合的资金投入仅占GDP的0.1%，仍不能保证到位[1]。在广大中西部地区，由于经济困难，相当多的县乡财政是“吃饭财政”，对农村合作医疗的投入几乎可以忽略不计 。其次，向农民筹资难。新型农村合作医疗由以往的向集体筹资转向了向个人筹资。对于经济十分困难的农民来讲，与吃饭、穿衣、上学等刚性支出相比，集资看病似乎次要。对于相对富裕的农民，由于报销的医药费额度太小，不足以防范大病致贫的风险，另外，农民担心政策多变、担心报销不能公正、公平、公开，担心合作医疗经费会被截流、挪用、贪污或私分等。因此，农民对参保存在一定的顾虑。
2.资金筹集、管理不规范、监管不到位。目前对农村合作医疗资金的监管没有法律法规和规章制度予以明确规定，这就为一些地方政府违规违法行为提供了法律漏洞，主要包括：用财政资金垫资、挤占、挪用合作医疗专项基金、非农业人口冒名参加新型农村合作医疗以及财务管理不规范等。为完成上级对参合率的要求，基层单位就用集体经济组织或财政资金垫付，这不仅影响了这项制度的权威性，也为制度的运作埋下了隐患。财务管理不规范主要表现在：没有按要求建立详细的农民筹资人员花名册、没有以户为单位逐一开具统一的基金收费票据、没有及时将筹资收费原始票据按财务管理的有关要求统一进行入账管理，医疗基金没有封闭运行，既管钱又管账等。
（二）制度设计上存在缺陷。由于新农合是以保大病为主的医疗保障制度，一般只有在住院时，医疗费才能纳入补偿范围，因此，受益面很低。而农民认为真正需要优先关注的是与农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相矛盾。很多大病都是因小病得不到及时治疗所致，而且较低的筹资水平也保不了大病。所以这种极低的补贴水平无论对于防范因病致贫，还是吸引农民参保积极性，实际意义都不理想。新农合低筹资水平的设计是导致新农合低保障能力的重要原因。
（三）新农合经办机构的管理和服务水平偏低。新农合经办机构普遍存在“三缺一大”问题。（1）缺编制。由于上级没有明确的人员编制指导意见，部分县（区）新农合经办机构没有明确的编制数，现有人员大部分是兼职，并且人员存在巨大缺口。（2）缺经费。由于实行的是财政分级负担，缺乏经费情况十分严重，导致机构运转困难。（3）缺设备。必要的办公设备缺乏，影响了工作效率。（4）工作量大。由于工作量大、负担重、待遇差导致部分工作人员不安心工作，这也影响新农合机构高效运转。
（四）新农合定点医疗机构存在一些问题
1.新农合定点医疗机构偏少，且医疗水平普遍低下，大病救治效果难以保障。参保者在乡、县两级定点医疗机构看病可以按比例报销，而到县以上定点医疗机构就医则没有任何补偿或补偿很少。即使患大病住院治疗，由于受定点医疗机构水平和起付线的限制，大病救治能力也非常有限。医疗资源的分布不均，导致乡镇医疗基础设施建设及技术水平绝对不足，使农民对其救治大病的满意度低。药品与医疗耗材价格虚高进一步加重了新农合的支付负担。
2.定点医疗机构医疗服务行为缺乏规范和控制，医疗费用有不合理增长的势头。定点医疗机构倾向于提供过度的服务，在诊疗用药上不断超出合作医疗诊疗目录范围，不合理用药、违规用药现象大量存在，导致整体医疗费用上升，特别是在第三方付费的情况下，这种倾向会更加明显。新型农村合作医疗与医疗卫生服务机构是两个相对独立的利益群体。可以说，新型农村合作医疗对医疗服务供给者行为的规范状况及医疗费用合理控制的状况，基本决定了新型农村合作医疗的运行状况和农民的受益状况。对医院行为的规范和控制是一个比较复杂的问题，如果解决得不好，将直接影响新型农村合作医疗的巩固和发展。
（五）农民知晓度、信任度、满意度低。农民对当地开展的新农合能够说出报销手续、起付线、地点、病种的不到10%，“大致了解一些”也仅有39.06%，“不知道具体细节”的却占51.17%。在27.27%未参合的农民中，“对此事不信任，怕不能兑现”被列为农民拒绝参加新农合的首位原因。由于存在不按规定对新农合进展、筹资、报销等信息进行公示，35.18%的农民对新农合表示出极大的不信任，认为其存在的首要问题是“报销不能及时、公开、透明，老百姓得不到真正实惠”。此外，起付线过高、报销比例偏低、补偿封顶线偏低，导致保障水平低，结果仍然未能解决部分农民小病不敢就医，大病不敢住院的问题，致使农民满意度不高。
二、进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议
（一）进一步完善新农合的法规、政策体系
新农合法规、政策体系主要包括国家、省级、县级三个级别层次。其中，有这样几个薄弱点需要加强：
一是加强国家级别的法规建设。在新农合试点中，国家只是出台了一些指导性意见，制度建设的任务主要集中在县级，这在中国其他制度建设中是十分少见的。目前，指导新农合的最高纲领性文件是《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号），提出具体实施意见的还有国务院的规范性文件，以及相关部委的单项指导性意见。随着新农合对农村、农民的全面覆盖，它已经成为中国农村的一项基本制度，仅仅依靠目前的规范性文件是不够的。全国人大应该考虑出台“新型农村合作医疗管理法”，如果条件暂时还不成熟，可以由国务院出台相关的行政法规，规范新农合的运行。
二是发挥各级人大的法规、制度建设职能。目前新农合的运行，主要依靠党委、政府的文件来规范，其法律权威性明显不足。各级人大要结合本地的实际，制定实施规划以及指导性文件，特别是各县级人大要积极参与，依法制定相关制度。
三是地方性政策差异应该加以协调。目前新农合的运行主要依靠县级制度在起主要支撑作用。然而由于各地实际情况不同、采取的模式不同，政策差异很大。各县新农合政策的地方保护主义趋向也越来越明显，面对新农合基金这块大“蛋糕”，县内县外、不同乡镇之间、不同医疗机构之间的利益追求产生的矛盾将会越来越大，如不从制度上加以协调、控制，将会伤害到参合农民的利益，影响新农合目标的实现。
（二）建立稳定的筹资增长机制
1.要建立稳定增长的政府投入机制。可以按照各级政府的财政收入水平，使各级政府的投入做到制度化、长期化、分担比例合理化。由于筹资机制中没有明确地方政府的投入限额，国家应在加大投入的同时，明确限定地方政府的投入额度。
2.要建立高效的农民筹资机制。进一步加大宣传力度，培养农民的新农合主体意识。通过电视台、电台、报纸等媒体向农民宣传新农合的种种好处、参合的意义，这将大大提高农民的参合率。
3.积极探索其他筹资渠道。鼓励社会团体、企业、个人等捐资支持新农合建设，在集体经济发展较好的乡、村，提倡由集体代交参合资金，等等。
（三）进一步创新管理体制
管理体制上目前各地大致有三种形式：一是由卫生行政部门主管；二是社会保障部门主管，或新组建的一个独立机构（直接隶属于地方政府）来管理；三是商业保险公司参与管理。后两者目前的比例很小，这里主要涉及是由第三方（如社保部门）来管理,还是卫生部门“一手托两家”（医疗服务和医疗保障）的争论。由卫生部门主管农村合作医疗虽然有诸多有利条件，但卫生行政部门既承担了合作医疗产品购买者的角色，又履行着合作医疗管理者的角色，同时还是合作医疗定点机构的监管者，由于多重角色目标的不一致，甚至是冲突，使得卫生行政主管部门对定点医疗机构的监管乏力，必然影响合作医疗的公正和公平。
从本质上来看，农村合作医疗是农村社会保障的一部分，理应纳入社会保障范畴进行统一管理，目前国际上的通行做法也是如此。另外，中国农村卫生医疗保障制度的整体设计必然是“农村医疗救助—合作医疗—医疗保险—城乡统一的医疗保险”的路径，卫生部门独家主管合作医疗，不利于城乡统一的医疗保障制度形成，今后管理体制转轨的成本和代价将会很大。所以在实施新农合中，建议政府的社会保障部门参与制度设计和监督管理。
（四）优化新农合具体方案
1.扩大新农合的受益面。根据各地实际经济情况将补偿封顶线适当提高到5万元左右，同时降低或取消起付线。建立大病救助专项基金，抵御因大病致贫的风险。封顶线要动态调整，应与当地的医疗费用上涨指数和经济发展状况（GDP增速）挂钩。低于起付线的小额医药费用可实行五年累计报销。扩大新农合医疗基本药物目录范围及病种范围，增加定点医疗单位，制定合理的双向转诊制度。在实行大病住院统筹的基础上，全面推行门诊费用报销制度。适当减少住院补偿的分段，降低自费比例。设置多种缴费档次，满足不同需求，避免“一刀切”，以增加对富裕农民的吸引力和对困难农民的支持力度。
2.合理地控制合作基金。利用精算机构，在缴费水平与补偿水平之间建立起确定的数量关系，避免过度透支与节余。每年基金节余率应控制在10%以内，或利用沉淀基金对50岁以上农民进行健康查体，建立健康档案，达到预防疾病的目的。
3.大力推行与完善农民工异地就医报销制度，实现外出农民工就地参合，就地就诊，就地报销。参合农民工可凭合作医疗证在外建定点医疗机构享受直接减免，大病住院时享受原籍县级医院同样的起付线和补偿标准。出院后由外建定点医疗机构进行初审并当即减免。
4.建立家庭账户，出台优惠政策，提高参合率。应针对农民怕吃亏的思想，建立家庭账户，将农民个人所缴的费用部分划入家庭账户，消除农民的顾虑。
5.对定点医疗机构实行动态管理，建立准入和退出机制。建立科学的定点医疗机构监测评价指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，并将考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。建立定点医疗机构药品及医用耗材的集中采购、集中配送制度，将新农合的医药用品纳入政府采购范围。
（五）加强新农合的监督体制、机制建设
1.真正发挥监督委员会的实质性监督作用。按照国务院文件精神“县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况”。各地在成立管理委员会的同时，都成立了监督委员会。然而实际上，在一些地方两个委员会的主任都是由县（市）长兼任，且多名成员交叉任职，还存在同一个部门的一、二把手分别在两个委员会任职情况。因此，必须遵循管理与监督分开原则，改变监督委员会与管理委员会的组成人员交叉任职现象，使其真正发挥实质性监督作用。
2.利用多种形式，发挥多种监督主体的监督作用
一是保障参合农民的知情权。重点是落实“三级四地公示制度”，即在县、乡镇政府、村委会、定点医院等的公开栏上，定期向社会公布基金的收支和使用情况，接受群众监督，确保参合农民的知情权和监督权。
二是把人大监督、审计监督、内部监督、媒体监督和群众监督有机结合起来，发挥各自优势，对合作医疗进行全方位的监督。
三是可以积极组建新农合协会，发挥协会的监督作用。把农民组织起来，提高农民的组织化程度，是新农村建设的重要任务。既可以组建参合农民协会直接参与监管，也可以引导自治作用发挥较好的村委会或其他类型的农民合作组织参与监管。
（六）加快新农合的信息化建设步伐
信息化、网络化管理是解决新农合管理不规范、提高资金运作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。信息化、网络化管理，既可避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，减少农民往返奔波之苦，方便农民结报，也可实时、全面、准确地提供信息，便于决策者随时调整制度及改善运行机制，标准的管理软件也便于新农合的统一管理。卫生部提出在二三年内建立起全国新农合信息系统，然而就实际情况来看任务艰巨。面对困难，首先各级卫生行政部门要切实加强对新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合信息化的管理协调机制，结合本地区实际，做好规划，加强技术指导。其次，各地要加大投入，完善分级负担的新农合信息系统建设资金保障机制。三是尽快明确各级经办机构的人员编制及经费，加强人员培训和人才引进，从整体上提高信息系统管理和操作人员队伍的素质，提高各级管理部门的应用能力。
（七）推进相关配套措施建设
新农合是中国一系列民生举措中的一项，应该与其他政策积极协调、整体推进。
1.加快农村医疗卫生服务体系建设。改革现有的医疗服务体系布局，重点建设基层医疗服务体系，提高基层诊疗水平，真正做到将医疗卫生服务放到农村去。
2.完善农村医疗救助制度。新农合需要同医疗救助制度相衔接，若两种制度不能实现紧密衔接，就会影响贫困农民公平地享受基本医疗服务。对农村特殊群体和弱势群体中的“五保”对象、低保对象、特困家庭、重点优抚对象，本人应缴费用由财政解决，确保“穷人”同样能够享受新农合政策的权利。
3.将新农合建设情况纳入当地政府政绩考核指标之一。各级政府对新农合的认识是否到位及重视程度是政府作为提供医疗保障的主体者能否真正履行职责的前提。业已证明：在中国任何一项政策的落实与实施，没有领导的重视都是不可想象的。强有力的政府行政推动是加快新农合从政府行政推动到“农民完全自愿行为”这一过程不可缺少的一步。
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