【摘要】基本医疗服务项目是人民基本生命权益的保障，为人民的日常医疗提供基本的服务。随着国家基本医疗制度的建设，基本医疗服务逐渐向解决看病难、看病贵的方向转变，为人民群众提供了良好的医疗环境。因而，在制度改革方面，医疗服务项目的成本测算显的就尤为重要。基于医疗服务项目成本，制定科学合理的医疗服务价格，是成本测算的根本目的。但当前，在基本医疗服务项目成本测算方面仍存在诸多难点，本文拟就从基本医疗服务项目成本测算的难点入手，并基于现实状况提出合理化的解决方案。
【关键词】基本医疗服务项目；医疗服务价格；基本医疗制度；成本测算；难点；解决方案
现当前医疗体制不断改革的情况下，在基本医疗服务项目成本测算中还存在诸多的问题，医院发展正面临着严峻而又复杂的形式。解决基本医疗服务项目测算的问题如医疗服务例数难以核算、医疗服务项目归类和统计难、医疗服务项目成本分摊难、医疗服务项目成本当量确定难等。本文主要从这几方面进行成本测算难点的分析，并就此提出一些合理化建议[1-2]。目前对展开基本医疗服务项目是未来医疗体系的客观需求，能有效的控制医院运营成本，精细化管理对人、财、物等各方面资源的有力组合，可提高医疗服务的质量和经营水平，实现医疗服务成本的最小化和医疗服务效益的最大化所作出的有力改革。即达到控制在医疗服务成本的同时，又能使医院的经济收益得到保障。
1基本医疗服务项目成本测算的意义
国家对基本医疗服务项目进行成本测算的主要出发点是为推进医院经济管理的精细化发展，适应和引导医院的供给侧结构改革，提升医院医疗物质配置效率和经营管理有效性，在市场经济新环境和医改新政策条件下，引导医院结构更好的发展。基本医疗服务成本测算的重要意义体现在四个方面：（1）有效补偿医院运营成本。基于《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》[3]，其对医院的运营成本补偿机制做出了相关调整，在政府补偿有限和医药加成补偿缺乏的调价下，有效测算医疗成本对于医院的常态运营具有重要的意义[4]；（2）为基本医疗服务项目计价提供科学数据。随着医疗价格机制的改革，医疗服务的价格逐渐以市场和医保谈判的方式来确定，为能促进医疗定价的科学性，成本测算将是其重要基础和保障；（3）推进医疗服务价格改革。新医改背景下的医院结构改革重点在于医疗服务价格的改革，能够有效控制医疗费用、优化医院收入结构和操作流程，合理配置医疗资源等；（4）增强医院的精细化管理[5]。在资源和政策红利不足的时代大背景下，医院为能实现可持续发展，必须进行内部资源的挖掘。以成本测算为基点进行全面的支持预算，能够促进医疗资源的合理化分配和对人、财、物的精细化管理。
2基本医疗服务项目成本测算的难点
2.1服务例数标准存在差异，影响成本测算结果
计量标准差异是导致基本医疗服务项目成本测算不准确的重要因素，也是成本测算的难点之一。从《全国医疗服务价格项目规范2001年版》[6]到《全国医疗服务价格项目规范2007年版》[7]，再到《全国医疗服务价格规范2012年版》[8]，其内容虽具有一定的差异性，但整体而言对相关基本医疗服务项目成本核算都出具了一定的核算标准，这是具有全国性的规范条例，具有普遍性、全面性和规范性。但基于各地方的经济状况和基本医疗服务水平，在服务、项目成本计算上具有较大差异，并未严格按照全国医疗卫生服务价格规范进行计价。同时因各地医院建设、医疗水平、观念意识、医学观念的不同，在对同一医疗服务项目的理解上也会存在差异。不同地区，医院、医生或医疗患者对医疗服务的名称、内涵、计价单位认识具有一定的差距，从而导致基本医疗服务项目的成本测算准确度不高，测算起来具有一定的难度[9]。在基本医疗服务项目中，存在计算标准差异最为明显是口腔内科的根管治疗，医院现行的收费标准是以接受治疗的牙的颗数为计价单位，而全国医疗服务价格项目规范中是以根管数为计价单位，计价标准的不一致就导致服务例数的核算上出现不同，影响成本测算的结果[10]。
2.2基本医疗服务项目归类和统计难
基本医疗服务项目包含的医学种类繁多，涉及医院的全部科室。同时，基本医疗服务项目的成本建基于提供服务的价值(员工的工资水平)、医院的固定资产和非固定资产物品、器械的成本。不同地区医院对同一基本医疗服务的叫法不同，同一基本医疗服务的治疗手段也具有多样性。基于不同医疗服务的不同特性，服务项目的例数核算途径和方式具有差异。一般医院对一些大型的手术或医疗服务都有明确统计要求并进行记载，而对于一些较为普通或常见的医疗服务（如血常规检查、静脉注射、肌肉注射）还未建立科学的统计标准和规范，在例数核算方面具有一定的难度。在基本医疗服务项目成本测算过程中，以某一特定年份为时间基准，就不同医院所提供的医疗服务项目数量不同，与规范中所明确的收费标准项目存在差异，服务项目在归类方面具有一定的难度，统计起来也比较困难。并且随着经济水平和医疗水平的不断变化，医院的医疗服务项目建设一直处于变化之中，例如，某项医疗服务项目虽历年来一直开展，但在成本测算年却无一病例产生[11-12]。这些都会对成本的测算带来一定的影响，使成本测算变的更加艰难。
2.3基本医疗服务项目成本分摊难
根据财政部、卫生部所颁布的《财务管理制度》第五章有关规定[13]，指明医院医疗服务项目成本测算可分为医院成本核算、科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，并因医院医疗条件的不同核算基于对象有所差异。笼统的讲，医院总成本分为医疗服务成本和药品经营成本。为进行医疗服务项目的成本核算，在《制度》中指出，应以分项逐级分布转结方式进行成本分摊，最终成本转结到临床服务类科室。基于《制度》的分摊原则，按科室功能差异，医院各科室可基本分为临床服务科室、医技科室、医疗辅助科室和行政后勤科室。成本分摊可分为三个步骤：（1）行政后勤科室的管理费用按一定的分摊系数向临床服务科室、医技科室、医疗辅助科室分摊，分摊参考系为人员数量、服务量和工作量；（2）医疗辅助科室的服务费用基于一定的分摊系数向临床服务科室、医技科室分摊，分摊参考系与第一步一致；（3）医技科室服务费用以一定分摊系数向临床服务类科室分摊，以工作量、占用资产面积、业务收入等为分摊参数，最终形成门诊、住院临床服务类科室的成本。医疗服务成本包括员工工资、员工福利、员工补贴、其他工资、社会保障费、固定资产折旧费、医院材料消耗费、公务费、业务费、低值易耗品费、其他费用等[14]。药品经营成本包括药品成本和原材料成本，在成本分摊过程中需要考虑的因素众多，且分摊以实际发生额为基础[15]，没有明确的分摊参数，致使成本分摊具有一定的难度，从而医疗服务的成本测算不正确且难以进行。
2.4医疗服务项目中成本当量确定难
根据医疗服务项目成本的分摊原则和分摊方法，最终是把各科室的成本费用转移到临床服务类科室中。在进行成本分摊时就需要相关联两者间的比价关系来确定分摊比例。医疗服务项目的成本当量并无明确的核算方法，基于以往的核算经验是在各科室的实际经验下进行的各科室成本当量的估值。各科室的成本估值的比例构成其相关的比价关系，成本分摊就是基于各科室成本间的比价关系以百分比的方式分摊到各科室中去。但基于各地区经济水平、医疗水平、价格水平的不同，以实际经验估算的成本当量会受到诸多内在因素和外在因素的干扰，致使测算成本结果不够准确。综合多要素分析，引致结构差异的因素主要还是医疗服务项目中的成本当量难以确定。
3基本医疗服务项目成本核算难点的解决方案
3.1统一服务例数标准，保证成本测算结果准确
基本医疗服务项目成本测算不准确的一个重要因素就是未建立统一服务例数标准和规范，在例数核算方面具有一定的难度。通过成本测算难点分析，可以发现，只有建立统一服务例数标准和规范，才可以，增强基本医疗服务项目的科学性和合理性有利于医院各方面成本的核算，保证成本测算结果精准。同时应不断增强医护人员对医院医疗服务项目成本的认识，提升技术劳务价值，提高医疗服务质量和提升医学科学技术水平，依据国家相关规定和制度中关于医疗服务成本测算的要素规范原则在提升医疗服务能力和医学技术水平的基础上增强按相关规范计价标准进行医疗服务项目的成本测算。统一服务例数标准的同时保证成本测算结果精准并且增强政府财政部门对医院医疗服务成本的监督和管理，在现实基础上制定科学的收费标准和计价依据。
3.2规范基本医疗服务项目归类和统计
针对基本医疗服务项目归类和统计差异问题需要根据不同医疗服务的特性以及服务项目的例数核算途径和方式进行综合规范。对于一些较为普通或常见的医疗服务（如血常规检查、静脉注射、肌肉注射）通过建立科学的统计标准和规范，针对例数核算方面的难度进行综合分析。针对与规范中所明确的收费标准项目存在差异的服务项目结合实际情况进行选择归类。经研究调查，当前国内或国外医院关于医疗服务项目的收费方式是多种多样的。可粗略划分为四种方式：按医疗服务项目收费、按人头收费、按服务单元收费、按诊断相关分类定额收费[16]。规范基本医疗服务项目归类和统计的前提是按科学有效的收费方式进行医疗服务收费既能为患者提供方便，也能有效反应医院医疗成本的投入，对医疗服务成本进行有效控制和管理，杜绝相关医疗器物、器材和材料的过度消耗，在保障医疗投入的基础上，简化医院医疗服务项目的参与要素投入，便于规范基本医疗服务项目归类和统计[17]。
3.3规范基本医疗服务项目成本分摊
在成本分摊过程中需要以实际发生额为基础，同时结合实际情况明确的分摊参数，解决成本分摊的实际问题，保证医疗服务的成本测算正确进行，减少医疗服务项目成本测算结果与实际情况的差距，进一步反应出真实的成本投入情况。究其根源，各科室服务成本当量测算不科学、不合理是基本医疗服务项目成本分摊难度大根本主导因素。以往成本当量测算是以历史经验为理论测算依据，具有不科学性和一定的弹性空间。为提升成本当量测算的科学性和严谨性，现建议运用综合测算和个体测算相结合的科学化方式，并且基于病种使用治疗手段、方式的不同制定差异化的科学化的价格标准，客观真切的反应出各项医疗服务项目成本投入的真实情况，为最终的规范基本医疗服务项目成本分摊提供科学化、规范化参考依据。
3.4确定医疗服务项目中成本当量
医疗服务项目中成本当量确定难一个重要难点就是各项测算数据源的不准确性，无法测算成本结果的同时也无法确定医疗服务项目中成本当量，而针对这一问题需要对其做到一定的规范性要求。而核算数据的精确性会因时间年限的跨度发生变化，以年、月为测算单位，在某个较长时间单位内，医院对各项医疗服务参与要素的记载存在不完整性，将测算的时间缩短在一个科学理性的范围，可缩小成本测算结果的动荡幅度和离散程度[18]。确定医疗服务项目中成本当量需要制定科学的收费标准和对医疗服务的有效监督，适当控制测算年限一定程度上会提升参与数据的科学性和准确性，提升成本测算结果的精确性，减轻医疗服务成本测算的难度[19]。同样也要用发展的眼光看待问题，基于疾病谱和各种意外事件的发生，假设在2019年未出现的疾病，在2020年发病率突然上升，这些因素都会对成本测算产生严重的影响，必须以单位时间为测算跨度，保障各项测算数据以及确定医疗服务项目中成本当量的科学合理。综上所述，基本医疗服务成本测算的根本目的在于推进医院的现代化改革，就成本测算的现实基本情况而言，服务例数存在差异、服务项目归类统计难、成本分摊难及成本当量确定难是最主要的几个难点问题，需要医院建立规范标准的医疗服务项目、规范收费方式、加强科室成本当量计算的科学性、核算数据的准确性来确保基本医疗服务的规范化运行及相关制度的完善和改革，进而有效化解成本测算的各项难题。
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作者：万金花 侯胜超
